kullan>lm>flt>r. Günümüzde, subklavyen
çalma en s>k olarak proksimal subklav-
yen stenozu veya oklüzyonunun karfl> ta-
raf>ndaki vertebral arterdeki ters ak>m>
tan>mlamak amac>yla kullan>lmaktad>r.
Serebrovasküler hastal>klar>n araflt>r>lma-
s>nda renkli Doppler'in artan kullan>m>
flüphe uyand>rmayan subklavyen çalma-
n>n daha s>kl>kla tespit edilmesiyle so-
nuçlanm>flt>r.
olup, stabil ve fizyolojik olarak makul bir
kollateral kan ak>m paterni teflkil etmek-
tedir ve tipik olarak invazif tan>sal prose-
dürler veya tedavi gerektirmez.
rumlu oldu¤u zaman, subklavyen çalma
sendromu teriminin kullan>lmas> uygun-
dur. Subklavyen çalmadan fizik muayene-
de radial nab>zlar> asimetrik olan veya
brakial sistolik kan bas>nçlar> aras>nda 20
mmHg'den fazla fark olan tüm hastalarda
kuflkulan>lmal>d>r. Subklavyen çalma sol
tarafta sa¤ taraftan iki ila üç kat daha s>k-
t>r. Vertebrobaziller semptomlar serebel-
lar ve beyin kökü bölgelerinin yetersiz
perfüzyonunun sonucu olabilir. Hastalar,
sersemlik, bafl dönmesi, sallanma veya
dengesizlik, düflme ataklar>, sersemleme
(lightheadedness), görsel rahats>zl>klar
ve hemiparezi veya hemisensöryel bo-
zukluklar gibi çeflitli semptomlar tan>mla-
yabilirler. Klasik bir bulgu olarak s>kça
ifade edilmesine ra¤men, kol egzersizi es-
nas>nda vertebrobasiller semptomlar>n
ortaya ç>kmas> hastalar>n az bir k>sm>nda
meydana gelmektedir. Koldaki semptom-
lar, güçsüzlük, egzersiz a¤r>s>, parestezi,
so¤ukluk ve a¤>rl>k hissidir.
semptomlar> s>kl>kla müphem, tekrarlay>-
c>, s>k, önceden kestirilemez ve s>k>nt>l>-
d>r ancak baflka serebrovasküler hastal>k-
lar>n özellikle de karotis oklüzif hastal>¤>n
olmamas> halinde aflikar serebral enfarkt
riski al>fl>lm>fl de¤ildir. Karotis arter oklü-
zif hastal>¤> subklavyen çalma sendromlu
hastalar>n neredeyse %25'inde mevcuttur
ve fokal hemisferik semptomlar>n ço¤un-
dan sorumludur. Subklavyen çalmas>
olan bir çok hastadaki semptomlar>n da-
ha ziyade silik olan tabiat>na ba¤l> olarak,
vertebral arterdeki ters ak>m>n anatomik
bulgusuyla serebral semptomlar aras>nda
bir ba¤lant> varl>¤>n>n ortaya konulmas>
güç olabilir. Posterior serebral semptom-
lar>n di¤er nedenleri, servikal spondilozis
veya hasar, intrinsek vertebral veya bazil-
ler arter hastal>¤>, posterior fossa tümör-
leri, vestibuler disfonksiyon ve geçici
aritmiler veya antihipertansif medikas-
yonlar gibi hipoperfüzyonun sistemik ne-
tarz>n> önemli ölçüde etkileyen ve hasta-
n>n ba¤>ms>z olarak yaflama yetene¤ini
tehdit eden ciddi, tekrarlay>c> semptom-
lar> olan hastalarda subklavyen çalma
sendromunun cerrahi olarak düzeltilme-
sini tavsiye etmekteyiz.
kullan>l>r hale gelmesi, koroner subklavi-
en çalma'n>n belirlenmesine yol açm>flt>r.
Koroner subklavyen çalma sendromu,
subklavyen stenoza veya internal mam-
marian koroner arter bypass greftin kökü-
nün proksimalindeki bir oklüzyona ba¤l>
angina ile karfl>m>za ç>kar.
bas>nçlar> kontrol edilmelidir ve e¤er ta-
kiplerde angina nüks ederse yeniden de-
¤erlendirilmelidir. Seçilmifl koroner subk-
laviyen çalma sendromlu vakalarda per-
kütan, endovasküler ve do¤rudan cerrahi
rekonstrüksiyon uygun olabilir.
NON-INVAZ
n>n damar t>kay>c> hastal>klar>n>n de¤er-
lendirilmesinde faydal> olabilir. Normal-
de, üst ekstremite kan bas>nçlar> nere-
deyse eflit olmal>d>r.
lendirilmesi, e¤er stenoz yaklafl>k çap>n
%50'sini aflarsa, istirahatte sa¤ kol kan
ak>m>ndaki azalma saptanabilir. Benzer
bulgular iki subklavyen arterden herhan-
gi birindeki izole oklüzif hastal>¤>n sey-
rinde de meydana gelebilir. Daha hafif
fliddette (<50 çap azalmas>), klinik ola-
rak gizli stenozlar, ak>m>n hastal>kl> seg-
mentin karfl> taraf>na do¤ru artt>r>lmas>
suretiyle tespit edilebilir. Kan ak>m> kol
egzersiziyle ya da koldaki iskeminin,
suprasistolik bir turnikenin 3 ila 5 dakika
kadar fliflirilmesi suretiyle indüklenmesi
ile artt>r>labilir. Parmaklardaki mikroate-
roembolizm, pletisismografik dalga
formlar>n>n amplitüdünün azalmas> ve
parmak kan bas>nc>n>n azalmas> fleklinde
görülebilir. Sa¤ common karotid arterde-
ki pulsatilitenin azalmas> innominate ar-
ter hastal>¤>n>n indirek bulgusudur. De-
neyimli ellerde, renkli doppler, karfl> ta-
raftaki vertebral arterdeki ak>m>n ters
dönmesiyle oluflan subklavyen çalman>n
tan>s>nda ileri düzeyde kesinlik tafl>r. Ver-
tebral arterdeki ak>m>n ters dönmesi ba-
zen kol iskemisiyle indüklenebilir. Se-
rebrovasküler doppler görüntüleme, giz-
li karotid bifurkasyon hastal>¤>n>n oldu-
¤u kadar vertebral arterdeki ak>m>n ters
dönüflünün tespitinde de faydal>d>r.
arkusun do¤ru ve titiz bir flekilde görün-
tülenmesi esast>r. Günümüzde bir çok
hastanede, aortik arkus dallar>n>n selektif
kateterizasyonuyla birlikte kateter bazl>
arkus aortografisi seçkin do¤rulay>c> diag-
nostik test olmay> sürdürmektedir. Gizli,
ciddi koroner hastal>k olas>l>¤>n>n elimine
edilmesi için koroner görüntüleme de el-
de edilmelidir. Tam diagnostik servikose-
rebral anjiyografi %1'e varan inme riski
tafl>maktad>r. Üç boyutlu rekonstrüksi-
yonlu, çok kesitli bilgisayarl> tomografi
anjiyografi, aortik arkusun karmafl>k ana-
tomisinin görülmeye de¤er resimlerinin
oluflturabilir ve kateter bazl> anjiyografiy-
le iliflkili küçük ama kayda de¤er emboli
riskinden kaç>nmay> sa¤lar. Seçilmifl ku-
rulufllarda, magnetik rezonans anjiyografi
kullan>lm>fl olsa da, bir çok cerrah taraf>n-
dan preopertif bir çal>flma olarak tek ba-
fl>na ra¤bet görmeyi baflaramam>flt>r.
dan rekonstrüksiyonu, kardiyopulmoner
fonksiyonlar> iyi olan, daha önceden
sternotomi yap>lmam>fl genç hastalar
için dikkate al>nmal>d>r. Aortik arkusun
tek bir dal>ndaki okluzif hastal>k nadiren
do¤rudan rekonstrüksiyon gerektirir-
ken, çoklu lezyonlarda transsternal yak-
lafl>m>n faydas> savunulabilir. Perkütan
veya ekstraantomik tedavi sonras> nüks
eden lezyonlar do¤rudan onar>mla kesin
tedavi aç>s>ndan dikkate al>nmal>d>r. Ni-
hayet, do¤rudan rekonstrüksiyon özel-
likle de ekstraantomik veya endovaskü-
ler alternatifler uygun bir verici damar
yoklu¤una veya cazip olmamas>na (örn.
Aç>k servikal yaralar veya trakeostomi
varl>¤>) veya kontrendike olmas>na ba¤l>
olarak anatomik olarak imkans>zsa çoklu
dal damar hastal>¤>nda tercih edilmekte-
dir. Örne¤in, daha sonra koroner hasta-
l>k için sternotomi yap>lma ihtimali varsa
aksilloaksiller bypass'dan kaç>n>lmal>d>r.
Aortik lezyonlar>n bafllang>ç tedavisinde
perkütan anjiyoplasti ve stentlemenin
öncelikli bir rolü oldu¤u de¤erlendirilse
de, perkütan tekniklerin kullan>m>n> tar-
t>flmaya açan çeflitli durumlar mevcuttur.
Örne¤in, periferal ateroembolizm bulgu-
lar>yla ortaya ç>kan karars>z (unstabil) ve
mobil innominate lezyonlara perkütan
anjiyoplasti yap>l>rken, bu lezyonlar>n
embolize olma ihtimali daha yüksek ol-
du¤undan dikkatli olunmal>d>r. Serebral
koruman>n kullan>m> bu vakalarda özel-
likle dikkate al>nmal>d>r.