background image
MEDI-
SfEEr
396
24
29 juni 2012
GEnEESKunDE
Het onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten met een vernauwing
tussen 60 en 99% volgens de nASCET-meetmethode. Voor alle dui-
delijkheid, in Europa wordt een andere methode gehandhaafd, met
name de ESCT-methode. De noord-Amerikaanse methode (nAS-
CET) vergelijkt de diameter van de gestenoseerde arteria carotis in-
terna met de `normale' distale arteria carotis interna. De Europese
methode (ECST) vergelijkt de diameter van de stenose van de arteria
carotis interna met de veronderstelde diameter van de sinus caroticus.
De resultaten van deze drie studies wijzen uit dat een endarterecto-
mie in combinatie met een geneesmiddelenbehandeling het risico op
een perioperatief CVA of overlijden en op recidief van CVA over een
follow-up periode van 3 jaar, relatief ten opzichte van een medicamen-
teuze behandeling aleen, verminderde met 31% (6). Deze studies ver-
toonden echter een aantal gebreken. Sommige proefpersonen hadden
antecedenten van CVA of contralaterale TiA, anderen vertoonden
ipsilaterale symptomen ouder dan zes maanden. We kunnen ons dus
afvragen of het ging om echt asymptomatische stenosen. Potentiële
kandidaten werden niet in de studie opgenomen, in één van de studies
vond een hoog percentage cross-overs plaats...
uit de resultaten op 5 en 10 jaar van één van de studies blijkt dat het
cumulatieve risico op perioperatieve events en een later CVA op 5 jaar
6,9% bedraagt in geval van chirurgie boven op medicatie, en 10,9%
in geval van enkel medicatie. Dit is een winst van 4% (7). Op 10 jaar
bedroeg het risico respectievelijk 13,4% versus 17,9%, een winst van
4,6%. De geneesmiddelen betroffen voornamelijk antitrombotica en
antihypertensiva.
Experts zijn van oordeel dat deze resultaten een middelmatige be-
wijskwaliteit hebben. Ze voegen eraan toe dat de geneesmiddelen-
behandeling die in de eerste jaren van deze studie werd toegediend,
niet optimaal was en dat vooral het statinegebruik actueel substantieel
hoger ligt. Ze benadrukken dat de resultaten werden verkregen met
een operatief risico op CVA of overlijden van minder dan 3%, een
streng cijfer.
De resultaten op 10 jaar suggereren
dat een endarterectomie als
aanvulling op medicatie het risico
op CVA verkleint ten opzichte van
enkel een geneesmiddelenbehande-
ling. Die geneesmiddelenbehandeling
was de eerste jaren evenwel niet
geoptimaliseerd. Het controleren
voor lage peri-operatieve
morbiditeit en mortaliteit bepaalt
in belangrijke mate mee het nut.
Symptomatische stenose
in drie studies werd endarterectomie, gecombineerd met een genees-
middelenbehandeling, vergeleken met enkel een geneesmiddelenbe-
handeling bij patiënten met recent symptomatische carotisstenose
(8-10). De studies werden opgenomen in een meta-analyse, die aan-
toonde dat de gecombineerde aanpak een duidelijke winst opleverde
bij patiënten met een vernauwing (nASCET) van 70 tot 90% (11).
Het nut van de combinatiebehandeling is minder duidelijk bij patiën-
ten met een vernauwing van 50 tot 69%. Chirurgie verhoogt het risico
op CVA als de vernauwing kleiner is dan 30% en heeft geen signifi-
cant effect voor stenosen van 30% tot 49%. De winst is marginaal bij
patiënten met een subocclusieve stenose.
De kans dat een endarterectomie winst oplevert boven op een me-
dicamenteuze secundaire risicoreductie, is hoger bij mannen ouder
dan 75 en wanneer de ingreep wordt uitgevoerd binnen twee weken
na het verschijnen van de symptomen. De resultaten die in de studies
werden waargenomen, werden verkregen bij patiënten waarvan de
algemene toestand bevredigend was en in centra waar het risico op
operatieve complicaties lager was dan 7%. Een evaluatie van de prak-
tijk lijkt onontbeerlijk. Een Canadese studie wees uit dat het mogelijk
- in de meeste aanbevelingen wordt niet gepleit voor chi-
rurgie bij patiënten met
asymptomatische carotisstenose.
- Een endarterectomie kan worden overwogen in geval van
een vernauwing van meer dan 70% bij mannen < 75 jaar,
als de anatomie van de letsels gunstig is, als het chirurgisch
risico op overlijden of invaliderend CVA < 3% is.
- Chirurgie moet worden overwogen in geval van
sympto-
matische stenose (TiA of CVA in de loop van de voorbije
zes maanden) van 50-69%.
- Chirurgie is aanbevolen in geval van een symptomatische
stenose van 70-99%.
- Chirurgie is niet aangewezen voor een stenose van minder
dan 50% of een subocclusieve stenose.
- Volgens de ESC zouden alle patiënten met een carotisste-
nose een statine moeten krijgen en een lage dosis acetyl-
salicylzuur, of clopidogrel in geval van intolerantie voor
acetylsalicylzuur.