thiazide sur le plan de la préservation de la fonc-
tion rénale chez les insuffisants rénaux (11).
recommandations
du National Institute for Health and Clinical Ex-
cellence (NICE) à déclarer que si un traitement
diurétique est instauré, il est préférable de se
tourner vers l'indapamide ou la chlortalidone
plutôt que vers l'hydrochlorothiazide (12).
part l'impact des traitements combinés compre-
nant un inhibiteur du système rénine-angioten-
sine-aldostérone et un diurétique. Comme l'a rap-
pelé P. Hamet, un patient hypertendu sur quatre
présente une atteinte rénale (13) et les atteintes
rénales constituent par ailleurs les complica-
tions les plus fréquentes chez les sujets diabé-
tiques (14). Au cours d'un suivi médian de 15 ans,
40% des diabétiques de type 2 développent une
macroalbuminurie, tandis que 30% développent
un trouble de la fonction rénale (15). Cette atteinte
de la fonction rénale, fréquente chez les hyperten-
dus et chez les diabétiques, augmente de manière
considérable le risque cardiovasculaire (16).
tique et quel traitement?
rénale: prévenir la microalbuminurie, faire ré-
gresser la macroalbuminurie, éviter des événe-
ments rénaux et, but ultime, réduire la mortalité
(17) (
stades (
rindopril/indapamide diminue de 21% le risque re-
latif d'événements rénaux (P < 0,0001) et de 14%
le risque d'événements coronariens (P = 0,02) (6).
Elle réduit de 14% la mortalité globale et de 18% la
mortalité cardiovasculaire (P = 0,027) (6).
Une revue récente des études de référence des
deux dernières décennies ayant évalué les traite-
ments antihypertenseurs chez les diabétiques de
type 2 confirme les chiffres de l'étude ADVANCE
(19). Elle montre que les différents traitements ont
des effets différents sur les événements rénaux et
vasculaires ainsi que sur la mortalité, même si leur
impact sur la pression artérielle est du même ordre
utilisée, a pu démontrer qu'une réduction du risque
relatif d'événements rénaux se traduit également
par une réduction significative du risque relatif de
la mortalité, aussi bien cardiovasculaire que totale.
Tandis que toutes les autres études analysées dans
cette revue utilisaient des sartans, dont aucun
n'a pu démontrer qu'un bénéfice rénal puisse se
traduire par une réduction de la mortalité.
vs. groupe de contrôle
(RRR)
primaire
secondaire
N = 1.715
p = 0,02
NS
NS
N = 1.513
p = 0,001
p = 0,02
NS
N = 590
placebo
p < 0,001
p < 0,001
Placebo: 5
N = 11.240
p < 0,0001
p = 0,001
p < 0,0001
p = 0,025
p = 0,027
N = 25.620
ramipril
NS
NS
NS
NS
NS
N = 5.927
placebo
p = 0,018
NS
NS
NS
N = 5.231
placebo
NS
p = 0,024
Placebo: 48
N = 11.506
dipine
p < 0,0001
NS
NS
N = 4.447
placebo
p = 0,01
NS
NS
p = 0,01
Cardiovascular Protection (Londen, april 2012).
wees op het bestaan van verschillende soorten
diuretica: thiaziden, lisdiuretica en kaliumspa-
rende diuretica. Deze laatste werken door af-
remming van het epitheliaal natriumkanaal of
door antagonisme van het aldosteron. Thiaziden
zijn zwakke diuretica, maar krachtige antihyper-
tensiva. Lisdiuretica daarentegen veroorzaken
een sterke diurese, maar hebben weinig invloed
op de bloeddruk. Het antihypertensieve effect
van diuretica is dus niet rechtstreeks verbonden
aan hun inwerking op de diurese.
we onze keuze maken, moeten we aandachtig
de gegevens uit de literatuur doornemen om uit
te maken of sommige behandelingsgewoonten
wel echt gegrond zijn. In de Verenigde Staten
werd hydrochloorthiazide steeds op grote schaal
gebruikt, zowel in monotherapie als in een com-
binatie. In België bevatten bijna alle combinaties
met diuretica hydrochloorthiazide (cfr. BCFI) en
dit in een lage dosis (max. 25mg). Slechts en-
kele uitzonderingen, zoals Preterax en Coversyl
Plus, bevatten indapamide. Een systematisch
literatuuroverzicht vergeleek indapamide met
de andere klassen van antihypertensiva (1). Het
beschouwde 19 gerandomiseerde studies die
het antihypertensieve effect vergeleken aan de
hand van een ambulante 24-uurmonitoring. De
12,5mg en 25mg hydrochloorthiazide, bleek sig-
nificant kleiner dan de verlaging die werd bereikt
met ACE-remmers (P < 0,003), sartanen (P <
0,001), bètablokkers (P < 0,00001) en calci-
umantagonisten (P < 0,05). Hydrochloorthazide
is dus geen goede bloeddrukverlager, besluit F.
Messerli.
Uit geen enkele studie blijkt overigens dat hy-
drochloorthiazide, aan de dosissen van 12,5 en
25mg/d die doorgaans worden gebruikt in een
combinatie, een gunstige invloed heeft op de
incidentie van ernstige cardiovasculaire events,
cerebrovasculaire accidenten en overlijden (2).
Een dosisverhoging wordt zelfs geassocieerd
met een hoger risico van plotse dood, met een
OR van 1,7 voor de dosis van 50mg en van
3,6 voor de dosis van 100mg (3).
combineerde behandelingen
binatie van een ACE-remmer met amlodipine
met 20% vergeleken met de combinatie ACE-
remmer + hydrochloorthiazide, terwijl het effect
van de beide gecombineerde behandelingen op
de bloeddruk vergelijkbaar is (4). Het belang
van hydrochloorthiazide in een gecombineerde
behandeling met een ACE-remmer om events
te voorkomen, is dus niet duidelijk aangetoond.
Toch bevatten de meeste combinaties met diu-
retica hydrochloorthiazide (cfr. BCFI), met uitzon-
dering van onder meer Preterax en Coversyl Plus
die indapamide bevatten.
GRESS (7) daarentegen, waarin indapamide kon
worden geassocieerd met perindopril, blijkt dat
behandelingen met indapamide wel een gun-
stige invloed hebben op de incidentie van events
(
mortaliteit daalt met 18%.
drochloorthiazide de glucosetolerantie aantast
(9,10). Het is bovendien superieur aan hydro-
chloorthiazide op het vlak van het behoud van de
nierfunctie bij patiënten met nierfalen (11).
aanbevelingen indapamide voor.
vs. Placebo
Fataal en niet-fataal CVA
Secundaire:
Totale mortaliteit
CV mortaliteit
Cardiale mortaliteit
Mortaliteit door CVA
39% RRR van de mortaliteit door CVA
64% RRR van hartfalen
21% RRR van de totale mortaliteit
23% RRR van de CV mortaliteit
vs. Placebo
macrovasculaire (CV mortaliteit, niet-fataal MI,
niet-fataal CVA) en microvasculaire (nefropathie en
retinopathie) events
18% RRR van de CV mortaliteit
14% RRR van de totale mortaliteit
21% RRR renale events
vs. Placebo
40% RRR van ernstige CV events
ACE-remmers, sartanen, bètablokkers en