ventriculaire gauche». Ce dernier a également souligné: «la
nécessité d'atteindre les doses cibles d'un médicament avant
d'opter pour une modification thérapeutique».
tensine II. Les IEC entraînent donc une diminution du taux
d'angiotensine II et, ce faisant, de la pression artérielle. L'en-
zyme de conversion inhibe par ailleurs la dégradation de la
bradykinine et provoque ainsi une augmentation du taux de
bradykinine (12) dont les effets bénéfiques sont multiples:
augmentation du monoxyde d'azote, action anti-oxydante et
anti-thrombotique, préservation de la fonction ventriculaire
(13)... Autant de propriétés qui soutiennent la préférence
accordée aux IEC plutôt qu'aux sartans en cas de cardiomyo-
pathie ischémique ou de dysfonction ventriculaire. L'étude
EUROPA a notamment montré que le perindopril entraîne
une diminution significative de l'incidence des infarctus chez
les coronariens stables (14).
A la différence des IEC, les sartans, qui bloquent les récep-
teurs de l'angiotensine I, entraînent une augmentation de la
concentration en angiotensine II. Le blocage des récepteurs
AT1 est responsable d'une diminution de la pression artérielle,
mais est associé à une surexpression des récepteurs AT2. Les
sartans n'ont par ailleurs aucun effet sur la bradykinine et ne
permettent donc pas d'obtenir les effets bénéfiques associés
à l'augmentation du taux de bradykinine observé avec les IEC.
L'hyperstimulation des récepteurs AT2 peut même favoriser
l'activation des leucocytes et le développement de l'athérosclé-
rose, la stabilisation du thrombus et la rupture des plaques (15).
et des sartans, liés ou non à la réduction de la pression ar-
térielle, sur les événements cardiovasculaires majeurs (16).
Basée sur 26 études et 146.838 patients hypertendus ou à
risque cardiovasculaire élevé, elle indique que les deux classes
entraînent une réduction comparable de la pression artérielle.
Elle révèle surtout que, indépendamment de leur effet sur la
pression artérielle, les IEC conduisent à une réduction de 9%
du risque relatif d'événement cardiovasculaire, alors que ce
bénéfice n'est pas observé pour les sartans. La différence est
significative (P = 0,002).
Les IEC diminuent le risque d'événement cardiovascu-
laire majeur, indépendamment de leur effet antihyper-
tenseur, ce qui n'est pas le cas pour les sartans.
L'observation est confirmée par une autre revue de la littéra-
ture, montrant que les sartans n'ont pas d'effet bénéfique sur
l'issue de l'infarctus du myocarde ou sur la mortalité cardio-
vasculaire en comparaison aux autres traitements (17).
IEC avec les sartans sur le plan de la mortalité toutes causes
158.998 patients, montre que les deux classes considérées
ensemble diminuent la mortalité globale de 5% (p = 0,032),
mais que cet effet est entièrement dû aux IEC. Les IEC sont
associés à une réduction de 10% de la mortalité globale
(p = 0,004) alors que les sartans n'ont pas d'impact sur cette
mortalité (p = 0,683).
détails les études avec les IEC, il apparaît que seules trois
études diminuent de manière significative la mortalité
globale, en l'occurrence ASCOT BPLA, ADVANCE et
HYVET. Ces trois études comprenaient le perindopril.
Elles montrent une réduction significative de la morta-
lité de 13% (p < 0,001) (18).
maturément en raison d'un nombre plus élevé d'infarctus en
cas de traitement basé sur l'aténolol (9), K. Fox précise qu'il
n'existe pas d'évidence montrant que les IEC sont moins effi-
caces que les bêta-bloquants dans la cardiomyoapthie isché-
mique stable, à part chez des patients ayant une dysfonction
ventriculaire gauche ou une insuffisance cardiaque.
De plus, la diminution d'incidence des accidents vasculaires
cérébraux et des événements coronariens dans le bras amlo-
dipine ± perindopril est par ailleurs supérieure à celle qui
était attendue sur base de la seule réduction de la pression ar-
térielle. «La réduction de la pression artérielle demeure
prépondérante, mais si nous pouvons obtenir plus, nous
devons en tenir compte», souligne K. Fox.
ten behandeld met minstens twee geneesmiddelen (1). Vol-
gens Anthony Heagerty (Manchester, Verenigd Koninkrijk)
kan deze situatie voor problemen zorgen op het vlak van
compliance. Patiënten met een cardiovasculair risico krij-
gen immers niet alleen antihypertensiva toegediend, maar
ook een hypolipidemiërend middel, een plaatjesremmer of
een geneesmiddel tegen diabetes. Naar schatting volgt na
schillende wetenschappelijke instanties die betrokken zijn
bij de behandeling van hypertensie, blijkt dat herhaaldelijk
inspanningen worden geleverd om de behandeling van de
aandoening te optimaliseren.
Verschillende instanties, zoals de Joint National Committee
(JNC), de European Society of Cardiology (ESC) en de Euro-
pean Society of Hypertension (ESH), raden aan om van meet af
aan een associatie voor te schrijven voor patiënten met hyper-
tensie stadium 2 of met een hoog cardiovasculair risico (3). Vol-
gens de experts van de ESH zijn associaties met vaste dosissen
het meest geschikt om de compliance te verbeteren (4, 5).
van een ACE-inhibitor en een calciumantagonist (ASCOT (9),
ACCOMPLISH (10)) evidence based zijn (Tabel 1). Ook de
associatie van een sartaan en een diureticum kan nuttig zijn
(LIFE (11)), maar over de associatie van een sartaan en een
De ASCOT-BPLA-studie vergeleek amlodipine ± perindo-
pril met atenolol ± thiazide bij hypertensieve patiënten met
minstens drie cardiovasculaire risicofactoren (9). Ze toonde
aan dat de associatie ACE-inhibitor + calciumantagonist de
cardiovasculaire mortaliteit verlaagt met 24% en de totale
mortaliteit met 11% in vergelijking met de associatie bèta-
blokker ± thiazide.
ciatie ACE-inhibitor + calciumantagonist met de associatie
ACE-inhibitor + hydrochloorthiazide bij patiënten met een
hoog cardiovasculair risico (10). Ook uit die resultaten bleek
een significant voordeel van de associatie ACE-inhibitor +
calciumantagonist op het vlak van vermindering van cardio-
vasculaire events.
velingen 2011 van het National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) en de British Hypertension Society (BHS),
de associatie ACE-inhibitor + calciumantagonist de beste op-
tie als er een associatie moet worden gestart. Het gebruik van
bètablokkers is pas aangewezen vanaf de vierde graad. Het
bewijsniveau voor deze therapeutische klasse is immers min-
der hoog dan dat van meer recente therapeutische klassen.
A. Heagerty voegt hieraan toe dat "bètablokkers zeker nog
hun nut hebben bij patiënten met een ischemische cardio-
myopathie of hartfalen".
op zijn beurt de aanbevelingen van de NICE/BHS 2011 en
focuste zich op monotherapie in de eerste lijn. Zowel ACE-
inhibitoren als sartanen zijn volgens deze aanbevelingen aan-
· Volgens de internationale aanbevelingen zijn ACE-inhibitoren een belangrijk element in de
verschillende mogelijke associaties.
· ACE-inhibitoren en sartanen werken in op de renine-angiotensine-aldosterone,
maar hebben een heel ander profiel op het vlak van werkwijze en preventie van events.