meest voorkomende cardiovasculaire aandoening is. De mortali-
teit na beroerte is niet alleen hoog, maar ook de incidentie ervan
neemt toe, met een verwachte stijging in Europa van 1,1 miljoen
gevallen in 2010 tot mogelijk 1,5 miljoen in 2025. Atriale fibrilla-
tie (AF) blijkt enerzijds de meest frequent voorkomende cardiale
ritmestoornis, maar anderzijds ook een belangrijke risicofactor
voor beroerte (het risico ligt vijfmaal hoger). De prevalentie van
AF neemt niet alleen toe met de leeftijd, maar men verwacht ook
dat het aantal patiënten met AF de komende jaren aanzienlijk zal
stijgen als gevolg van de toenemende incidentie van chronische
hartaandoeningen, diabetes, obesitas en arteriële hypertensie,
die alle risicofactoren voor AF zijn.
risico op beroerte en trombo-embolische aandoeningen, en
dit aan de hand van de CHADS2-score waarin 5 belangrijke
sie, leeftijd 75 jaar of diabetes (elk een score van 1), een
vroegere beroerte of TIA (score van 2). Er bestaat een sterk
verband tussen deze score en het risico op beroerte, waarbij
een score van 0 overeenkomt met een laag risico, een score
van 1 met een matig risico en een score 2 met een hoog
risico. Sinds 2010 wordt het gebruik van de uitgebreidere
CHA2DS2-VASc-score aanbevolen, waarin een leeftijd 75
jaar en vroegere beroerte of TIA elk 2 punten krijgen als ma-
jeure risicofactor, terwijl hartfalen of linkerventrikeldisfunctie,
hypertensie, diabetes mellitus, vasculaire aandoeningen, een
leeftijd tussen 65-74 jaar en vrouwelijk geslacht elk een score
van één krijgen (Tabel 1) (2).
tie (AF). Vooral bij paroxysmale AF, een spontaan stoppende,
recurrente vorm van AF, is er vaak sprake van onderdiagnose,
tente of permanente AF. Er zijn ook veel patiënten die zich
niet bewust zijn van hun ritmestoornis; dergelijke `silent' AF
kunnen zich voor het eerst manifesteren met een beroerte.
Bewustmaking van het publiek en de artsen is dan ook nodig.
Een regelmatige polscontrole, zeker bij vijftig-plussers, is aan-
gewezen, zo nodig ook een ECG of zelfs holter-monitoring.
Een ander probleem is het ondergebruik van vitamine K-anta-
gonisten in de klinische praktijk. De gouden standaard van de
orale anticoagulatie voor beroertepreventie bij AF berust nog
steeds op vitamine K-antagonisten (VKA), waarbij de optimale
INR tussen 2 en 3 moet liggen. De toediening van VKA leidt
tot een reductie van 64% van het beroerterisico in verge-
lijking met placebo, terwijl de incidentie van de gevaarlijkste
bijwerking, namelijk intracraniële bloedingen, 0,7 tot 0,74%
bedraagt. Nadelen van VKA zijn echter een nauw therapeu-
tisch venster, de noodzaak van regelmatige bloedcontroles,
contra-indicaties, een grote variabiliteit van de dosis-respons
en de invloed van omgevingsfactoren (medicamenteuze en
voedingsinteracties) en genetische factoren. Dit verklaart
waarom de INR bij slechts 60% van de patiënten op een ge-
geven moment in de klinische praktijk tussen de aanbevolen
waarden van 2,0 tot 3,0 ligt.
name directe factor Xa-inhibitoren zoals rivaroxaban en
apixaban, en directe trombine-inhibitoren zoals dabigatran.
De studies uitgevoerd met deze middelen hadden tot doel
de niet-inferioriteit aan te tonen versus warfarine op gebied
van het primaire eindpunt (de vermindering van beroerte of
systemische embolie). Ondanks de verschillen in basislijn-
karakteristieken toonden al deze studies aan dat rivaroxaban,
dabigatran en apixaban superieur of op zijn minst even goed
zijn als warfarine voor de vermindering van beroerte en peri-
fere embolie. De nieuwe middelen leverden echter ook een
significante vermindering op van het aantal intracraniale bloe-
dingen in vergelijking met warfarine. Deze nieuwe anticoagu-
lantia zijn zeer gebruiksvriendelijk voor de patiënt: er is geen
regelmatige bloedcontrole vereist en ze worden oraal ingeno-
men aan een vaste dosis.
De auteurs concluderen dan ook dat deze nieuwe orale OAC
wellicht een nieuw tijdperk inluiden voor de anticoagulatie-
therapie bij atriale fibrillatie.
Van Mieghem, cardiologie, Ziekenhuis
Oost Limburg, Genk
noodzakelijk het risico op beroerte en trombo-embolische
aandoeningen te evalueren. De gouden standaard blijft
warfarine, maar aan een patiënt met atriale fibrillatie die
voor het eerst orale anticoagulatie moet krijgen om het
risico op beroerte te verminderen, schrijf ik bij voorkeur
één van de nieuwere orale anticoagulantia voor. Maar ook
bij een patiënt die moeilijk te controleren is met warfa-
rine, bijvoorbeeld bij leverstoornissen of hartfalen, zou ik
ook een nieuw oraal anticoagulans aanbevelen. Dit geldt
ook voor patiënten die geen warfarine willen innemen
omwille van bijvoorbeeld angst voor bijwerkingen, of voor
patiënten die weigerachtig staan tegenover de regelmatige
bloedcontroles.'
(of aspirine)
gecontroleerd naar een INR 2,0-3,0 (of aspirine 75-325mg per dag, afhan-
kelijk van factoren zoals de voorkeur van de patiënt) bij voorkeur OAC
liever dan aspirine
dabigatran,...), hetzij warfarine gecontroleerd naar een INR 2,0-3,0