ENGELAND
Wat de therapeutische doelstellingen betreft,
beschouwen de Britse experts een daling met
minstens 50% van de initiële PASI-score en een
verbetering met minstens 5 punten van de DLQI,
of een daling met minstens 75% van de initiële
PASI, als adequate respons op de behandeling (5).
Op het vlak van therapeutische keuze maken die
experts een onderscheid tussen de aandoeningen
waarvoor een snelle controle nodig is en aandoe-
ningen die stabiel en in een chronische fase zijn. In
het eerste geval worden adalimumab of infliximab
als eerste keuze beschouwd omdat ze snel werken
en de kans groot is dat binnen 3 maanden een
PASI 75 wordt bereikt. In geval van een stabiele
aandoening zijn de eerstekeusopties adalimumab
en etanercept omdat ze een gunstige verhouding
tussen risico en baten hebben en gemakkelijk toe te
dienen zijn. Tot slot zetten de beperktere gegevens
over ustekinumab de Britten ertoe aan om het mid-
del slechts als tweedelijnsbehandeling te gebrui-
ken, als een behandeling met een TNF-remmer faalt
of als die laatste niet gebruikt mag worden.
DUITSLAND
De therapeutische strategie van de Duitsers is
overgenomen van de strategie die werd be-
schreven in het European Consensus Programme
(Figuur 1) (6).
Net als in de Europese aanbevelingen worden ada-
limumab, infliximab en ustekinumab aanbevolen
als inductietherapie bij patiënten met matige tot
ernstige psoriasis, als de andere behandelingsvor-
men niet hebben gewerkt, niet worden verdragen
of gecontra-indiceerd zijn.
Etanercept wordt aanbevolen in de inductiefase in
een dosis van 2 x 50mg/week en kan worden aan-
bevolen in een dosis van 1 x 50mg of 2 x 25mg/
week.
NEDERLAND
In Nederland vormt de PASI 75, net als in de andere
landen, een belangrijke parameter om de therapie
te beoordelen (7). De Nederlandse experts bena-
drukken ook het belang van de PGA (Physician
Global Assessment) en de perceptie door patiënten
(mate van tevredenheid, levenskwaliteit...). Die
aspecten worden vooral doorslaggevend als de
therapeutische respons kleiner is, dat wil zeggen
in geval van een PASI tussen 75 en 50.
Adalimumab en etanercept in een lage dosis (1 x
50mg/week) vormen de eerstekeusopties bij ver-
der gezonde psoriasispatiënten die nog niet met
een biologisch middel behandeld zijn.
Infliximab krijgt de voorkeur in acute situaties,
terwijl ustekinumab op dit moment niet als eerste
keus kan worden beschouwd omdat de gegevens
over het veiligheidsprofiel als onvoldoende wor-
den beoordeeld.
ZWEDEN
De therapeutische doelstellingen die de Zweden
hebben opgesteld, zijn in overeenstemming met
de doelstellingen van de Duitsers en de doelstel-
lingen die op Europees niveau worden voorgesteld
(Figuur 1) (8).
Adalimumab en infliximab krijgen de voorkeur bij
uitgebreide psoriasis omdat ze snel werken. In een
chronische en stabiele fase bevelen de Zweedse
experts adalimumab of etanercept aan. Ustekinu-
mab vormt een alternatief voor de patiënten die
niet op TNF-remmers hebben gereageerd of bij
wie ze worden afgeraden.
CONCLUSIE
Hoewel er een duidelijke behoefte bestaat aan
meer langetermijngegevens over het veiligheids-
profiel van de biologische middelen, is tot nu toe
geen enkel verschil in risico op ernstige bijwerkin-
gen aangetoond tussen TNF-alfaremmers*. Dat
werd bevestigd in een meta-analyse** waarvan
de belangrijkste doelstelling was om de verhou-
ding tussen risico's en baten van de TNF-alfarem-
mers bij psoriasis te bepalen (9), maar ook som-
mige registers in reumatologie bevestigen dat (10,
11), evenals de gedetailleerde analyse*** door de
Cochrane Collaboration (12).
Op basis van de grondige analyse van de verhou-
ding tussen risico's en baten van elk biologisch
middel voor de behandeling van matige tot ern-
stige psoriasis konden de internationale experts
deze nuttige aanbevelingen betreffende de the-
rapeutische doelstellingen, maar ook met betrek-
king tot de keuze van het geschiktste biologische
middel naargelang van elke situatie voorstellen.
Bovendien mag niet uit het oog worden verloren
dat de experts het belang van een totaalaanpak
van psoriasispatiënten steeds meer erkennen.
* Ustekinumab was niet opgenomen op het moment van de
publicatie van die analyses.
** Randomized controlled trials (RCTs) en open-label
extension (OLE) Ustekinumab was niet in die analyse
opgenomen.
*** Randomized controlled trials (RCTs), controlled clinical
trials (CCTs) en open-label extension (OLE) Ustekinumab
was niet in die analyse opgenomen.
Gewicht van een aanbeveling naargelang het therapeutische resultaat
waargenomen in de studies Europese aanbevelingen (4)
PASI 75 > 60% = gebruik aanbevolen
PASI 75 30-60% = gebruik voorgesteld
PASI 75 < 30% = gebruik niet voorgesteld
Volgens die Europese aanbevelingen wordt adalimumab aanbevolen bij
inductiebehandelingen van matige tot ernstige psoriasis als lichttherapie en de klassieke
systemische middelen geen goede respons hebben gegeven, als die therapeutische opties
gecontra-indiceerd zijn of slecht verdragen worden. Hetzelfde geldt voor infliximab. Het
gebruik van etanercept wordt daarentegen enkel voorgesteld. Ustekinumab was niet
geregistreerd op het moment dat de Europese aanbevelingen werden gepubliceerd.
Europese aanbevelingen
Het gebruik van adalimumab en
infliximab wordt aanbevolen.
Het gebruik van etanercept wordt
voorgesteld.
Britse aanbevelingen
Snel effect nodig
adalimumab of infliximab
Aandoening in een stabiele fase
adalimumab of etanercept
Duitse aanbevelingen
In de inductiefase worden adalimumab,
infliximab, ustekinumab en
etanercept 2 x 50mg/week aanbevolen.
Etanercept 1 x 50mg/week of
2 x 25mg/week kan worden aanbevolen.
Nederlandse aanbevelingen
Adalimumab en etanercept in een lage
dosis vormen een eerste keus bij patiënten
die nog geen biologische middelen
hebben gekregen. Infliximab geniet
de voorkeur in acute situaties of
bij patiënten die niet op andere biologische
middelen reageren.
Zweedse aanbevelingen
Uitgebreide psoriasis
adalimumab of infliximab
Chronische en stabiele fase
adalimumab of etanercept
Referenties
1.
Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res 2011;303(1):110.
2.
Mrowietz U. JEDAV 2012;26(Suppl 2):12-20.
3.
Reich K. JEADV 2012;26(suppl 2):3-11.
4.
Pathirana D, et al. JEADV 2009;23(suppl 2):1-70.
5.
Smith CH, et al. Br J Dermatol 2009;161:987-1019.
6.
Nast A, et al. JDDG 2011;9(Suppl 2):S1-S104.
7.
NVDV (Nederlandse Vereniging Voor Dermatologie
en Venereologie), http://www.huidarts.info/
documents/?v=2&id=76:1-135.
8.
Läkemedelsbhandling av psoriasis ny rekommendation/
information frän läkemedelsverket 2011;4:11-24.
9.
Langley RG, et al. Br J Dermatol 2010;162:1349-58.
10. Galloway JB, et al. Rheumatology 2011;50(1):124-31.
11. Wolfe F and Michaud K, Arthritis & Rheumatism;2007;
56(9):28862895.
12. Singh JA and al, The Cochrane Library 2011, Issue 2.
Abbot
t sa/n
v - BE 1
2GENL 1
3060 - 03APR20
1
2
SC175N.indd 2
10/04/12 16:22
De Europese experts beschouwen de aanbeve-
lingen als opleidingspakketten (1). Ze erkennen
dat ze het klinische oordeel niet vervangen, maar
voegen daaraan toe dat zonder aanbevelingen
mogelijk keuzes worden gemaakt die niet in over-
eenstemming zijn met evidence-based genees-
kunde (2).
EEN SYSTEEMAANDOENING
Verschillende studies wijzen erop dat psoriasis niet
beperkt blijft tot een huidaandoening, maar een
systemisch karakter heeft (3). Het is een chroni-
sche inflammatoire aandoening, zoals de ziekte
van Crohn of reumatoïde artritis, die gepaard gaat
met comorbiditeit, waaronder metabole aan-
doeningen zoals diabetes en cardiovasculaire aan-
doeningen (3). Die vaststellingen versterken het
concept dat patiënten met psoriasis een totaal-
aanpak moeten krijgen.
WAT IS DE DOELSTELLING?
Volgens de Europese experts is het belangrijk om
de therapeutische doelstellingen bij matige tot
ernstige psoriasis te bepalen, omdat dit de arts
nu eenmaal helpt om zijn therapeutische aan-
pak te optimaliseren en om de levenskwaliteit
van de patiënt zo goed mogelijk te herstellen
(2). In dat opzicht verduidelijkt de ECP (European
Consensus Programme) dat de behandeling als
een succes wordt beschouwd als de PASI-score
(Psoriasis Area Severity Index) met minstens 75%
gedaald is, of met 50% tot 75% met een DLQI
(Dermatology Life Quality Index) gelijk aan of lager
dan 5 (Figuur 1) (1). Als de PASI-score met minder
dan 50% gedaald is en/of met 75% tot 50%, maar
met een DLQI hoger dan 5, moet de behandeling
worden aangepast.
WELK BIOLOGISCH MIDDEL?
Verschillende Europese landen hebben lokale
aanbevelingen uitgewerkt over het gebruik van
biologische behandelingen bij matige tot ern-
stige psoriasis, zoals Nederland, het Verenigd
Koninkrijk, Duitsland en Zweden. Er werden ook
aanbevelingen gepubliceerd op Europees niveau.
Wat leren we uit de teksten die vanuit die dyna-
miek ontstaan zijn?
EUROPA
Als de Europese experts vermelden welk gewicht
ze aan de aanbevelingen toekennen in termen
van therapeutische interventie, maken ze het
onderscheid tussen `aanbevolen', `voorgestelde' en
`niet-voorgestelde' interventie. Dat onderscheid is
gebaseerd op het percentage patiënten bij wie de
behandeling het mogelijk heeft gemaakt om een
PASI 75 in de inductiefase te bereiken (4).
Matige tot ernstige psoriasis
De opkomst van biologische
behandelingen zet verschillende
Europese landen ertoe aan om
aanbevelingen te formuleren
D
e auteurs van deze lokale en Europese aanbevelingen, die uitgaan van een evidence-based
medicine, benadrukken dat het nodig is om therapeutische doelstellingen te definiëren
en beschouwen de PASI 75 als een belangrijk criterium om de therapie te beoordelen. Ze om-
schrijven eveneens welke plaats de verschillende biologische middelen kunnen hebben binnen
het beslissingsalgoritme. De literatuurgegevens worden niet alleen geanalyseerd op doel-
treffendheid, maar ook op veiligheid. Die analyse toont aan dat de verhouding tussen risico en
baten met een biologische behandeling gunstig is.
SC1
75N
Figuur 1: Therapeutische doelstellingen bij matige tot ernstige psoriasis bepaald door
de European Consensus Programme (Mrowietz U, et al.) (1).
Een therapeutisch succes wordt gedefinieerd door een afname met minstens 75% van de
initiële PASI-score of door een afname met 50 tot 75% met een DLQI gelijk aan of lager dan 5.
PASI < 50
PASI 50 < 75
PASI 75
De behandeling
veranderen
DLQI > 5
DLQI 5 5
De behandeling
voortzetten
MEDEDELING ABBOTT
SC175N.indd 1
10/04/12 16:22