Bone and Mineral Research a adapté la définition des frac
tures fémorales atypiques (25).
Sur ce plan, il est nécessaire que la fracture soit localisée le
long de la diaphyse fémorale, depuis une zone distale par
rapport au grand trochanter jusqu'à une zone proximale
par rapport à l'élargissement fémoral suscondylaire.
En outre, au moins quatre des cinq caractéristiques ma
jeures doivent être présentes. Ces cinq caractéristiques
majeures sont:
La fracture survient sans traumatisme ou suite à un
du patient, voire moins.
qu'elle puisse devenir oblique en cas d'extension ulté
rieure médiale à travers le fémur.
tures incomplètes ne touchent que le cortex latéral.
On observe un épaississement périostal ou endostéal
(breaking ou flaring).
mais elles sont parfois associées à ce type de fractures.
Il s'agit alors des éléments suivants:
une augmentation généralisée de l'épaisseur corticale
l'aine ou de la cuisse;
faible, et elle dépend de la durée du traitement (Tableau 2)
(26).
phosphonates est donc beaucoup plus importante que le
risque de fractures atypiques au cours des 5 à 10 premières
années du traitement.
L'influence bénéfique des bisphosphonates sur le risque de
fractures ostéoporotiques diminue lentement après l'arrêt
du traitement; en effet, leur influence continue à se faire
sentir longtemps. Le risque de fractures atypiques semble
cependant diminuer rapidement après l'arrêt du traite
ment. Pour cette raison, un «drug holiday» d'un à deux
ans pourrait être envisagé après un traitement de trois à
cinq ans, excepté chez les patients qui courent un risque
fracturaire très élevé (27).
y atil UnE diFFérEnCE EntrE lES EFFEtS
SECondairES dES BiSPhoSPhonatES
Et dU dénoSUmaB?
ULB) a comparé le dénosumab, un inhibiteur du RANKL
et les bisphosphonates classiques en envisageant le méca
nisme d'action, l'efficacité et surtout les effets indésirables
des deux types de traitement.
rement humain, qui est spécifique de son unique cible, le
RANK Ligand, lequel est à son tour très spécifique de la
formation et de l'activation des ostéoclastes. La liaison du
dénosumab au RANK Ligand empêche la liaison de celui
ci à son récepteur RANK. Ceci contrecarre la formation
d'ostéoclastes différenciés au départ des précurseurs des
ostéoclastes. Par ailleurs, l'activation des ostéoclastes et
leur survie sont également inhibées (28).
La distribution des bisphosphonates et du dénosumab est
différente. Les bisphosphonates sont adsorbés au niveau
de la surface osseuse aux sites de remodelage osseux où ils
sont incorporés par les ostéoclastes. Le dénosumab circule
dans le sang et les liquides extracellulaires, y compris le
tissu osseux, tant trabéculaire que cortical (29).
ostéoporose postménopausique a été évalué en associa
tion à du calcium et à de la vitamine D dans une étude en
double aveugle, contrôlée par placebo, ayant inclus près de
8 000 femmes suivies durant trois ans (30).
Dans le groupe recevant le traitement actif (60mg de déno
sumab deux fois par an), on a noté une fracture vertébrale
radiographique (le critère d'évaluation primaire) dans
2,3% des cas, contre 7,2% dans le groupe placebo (risk
ratio: 0,32; p < 0,001). L'effet du dénosumab sur les frac
tures de hanche et les fractures non vertébrales était éga
lement significatif.
Au cours d'une deuxième phase, ouverte, le traitement
actif a été poursuivi durant sept ans dans les deux bras de
l'étude. Au bout de huit ans de traitement en tout, l'effet
bénéfique sur la densité minérale osseuse lombaire était
plus important dans le bras de l'étude traité par dénosu
mab pendant la totalité de l'étude (31).
Il n'y a pas d'étude comparative directe entre le dénosu
mab et le zolédronate dans l'ostéoporose postménopau
sique, d'où l'intérêt d'examiner les études conduites chez
les patients cancéreux.
de phase 3 chez des patients présentant des métastases