expansion et favoriser leur invasivité (6).
Par ailleurs, le progestatif devrait être
choisi pour présenter le minimum d'in
teraction avec les autres récepteurs, de
manière à ne pas créer les effets secon
daires cardiovasculaires qu'avait souli
gnés l'étude WHI avec l'acétate de mé
droxyprogestérone (7). Or la prévention
cardiovasculaire n'est pas un vain mot
quand on sait que l'hormonothérapie
substitutive réduit la mortalité totale de
39% et le risque coronarien de 32% chez
la femme postménopausée, ce que ne
permettent en prévention primaire ni les
statines (RR = 0,89, NS), ni l'acide acétyl
salicylique (RR = 0,91, NS) (8). Cet avan
tage est particulièrement marqué chez la
femme de moins de 60 ans et chez celle
qui débute le traitement de substitution
moins de 10 ans après le début de la
ménopause (9). Quant au choix du mode
d'administration, il doit être défini en
fonction des préférences de la patiente de
manière à obtenir la meilleure adhérence
possible, tout en sachant que si la voie
transdermique est plus appréciée par les
femmes qui continuent à fumer, la voie
orale semble préférable chez la femme
avec syndrome métabolique ou diabète
de type 2 (10). Encore fautil que le trai
tement soit efficace et sans effets secon
daires complémentaires, tout en respec
tant les recommandations de la NAMS
en faveur des plus faibles doses pos
sibles en estrogènes. Ce que deux études
réalisées portant sur l'association de
de dydrogestérone (D) ont confirmé.
d'efficacité
un essai en deux phases 313 femmes en
aménorrhée depuis 12 mois minimum et
qui présentaient des symptômes modé
rés à sévères ( 50 bouffées de chaleur au
cours de la semaine qui a précédé la ran
domisation) pour recevoir soit E 0,5mg/
D 2,5mg (n = 124), soit E 1,0mg/D 5mg
(n = 62), soit un placebo (n = 127) du
rant 13 semaines à l'issue desquelles les
femmes sous placebo ont reçu E 0,5mg/
D 2,5mg, l'efficacité a clairement été au
rendezvous (12). La présentation à ultra
faible dose est en effet au moins équi
valente en réduction de fréquence des
bouffées de chaleur que l'association
classique. La deuxième phase de l'étude,
1012 mois, a montré également des
résultats fort encourageants avec un taux
d'aménorrhée en fin d'étude de 91,4%
avec la nouvelle formulation E 0,5mg/D
2,5mg, équivalent à ce qui a été observé
avec le dosage E 1,0mg/D 5,0mg (88,2%).
même type de femmes, mais était réa
lisée en ouvert, a évalué de son côté la
protection endométriale par biopsie ef
fectuée avant et à la fin des 52 semaines
de traitement par E 0,5mg/D 2,5mg (13).
L'analyse per protocol, effectuée sur 395
femmes, montre un excellent profil de
sécurité et un taux d'aménorrhée à 1 an
très semblable à celui de l'étude précé
dente (88%), ce qui semble témoigner de
la consistance de l'effet de la formulation
à ultra faible dose.
pas d'effet de classe car, outre leur acti
vité progestative, les progestatifs dispo
nibles exercent de nombreuses autres
activités biologiques: androgénique ou
antiandrogénique, estrogénique pour
certains, glucocorticoïde pour d'autres
comme la MPA, voire antiminéralocorti
coïde comme la progestérone naturelle et
la drospirénone. Pris dans leur ensemble,
les progestatifs non androgéniques com
me la dydrogestérone, neutres sur le plan
métabolique, semblent préférables dans
de nombreuses situations cliniques.
1.
2010;17(2):242-55.
2008;107(1):103-11.
2011.
2011.
Primary Prevention of CHD? 13th IMS Roma, 11 juin
2011.
13. Bergeron C, et al. Maturitas 2010;66(2):201-5.
commercialisée par Abbott sous le nom Femoston
UN RISQUE COMBINé QUI POURRAIt NE PLUS êtRE
AUSSI ExPLOSIF gRâCE AU tHS (11)
majeurs du risque cardiovasculaire chez la femme ménopausée car la carence
en hormones ovariennes est classiquement associée à un bilan lipidique plus
sont partiellement antagonisées par l'hormonothérapie substitutive. Ainsi l'estra
diol a plutôt tendance à améliorer la tolérance glucidique et à diminuer la réponse
insulinique. Or plusieurs études, dont WHI, ont montré que le tHS per os, y compris
avec une dose d'estrogènes conjugués équins (0,625mg/j) associés à de la MPA
(2,5mg/j), diminue l'incidence d'apparition de nouveaux cas de diabète. Mais on
sait aussi que les progestatifs androgéniques et la MPA accroissent la résistance
à l'insuline, tandis que la dydrogestérone et la progestérone naturelle micronisée
semblent n'avoir que peu ou pas d'effets nocifs sur le glucose et l'insuline. De quoi
expliquer l'indication préférentielle de la dydrogestérone dans ces comorbidités.
substitutive est simple puisqu'elle
concerne toutes les femmes pour
symptomatique dépassent les risques,
ainsi que celles qui présentent une réduc
tion de masse osseuse et pour lesquelles
les traitements alternatifs ne sont pas
appropriés ou mal supportés (1). Chez la
femme sans utérus, c'est alors la mono
thérapie estrogénique qui s'impose car
elle n'augmente pas le risque cardio
vasculaire et pas (ou peu) celui du can
cer du sein. Sous forme transdermique,
ce traitement n'entraîne en outre pas de
risque thrombotique et un risque faible
d'AVC. Quant à la dose d'estrogènes pro
posée, elle sera suffisamment importante
pour prévenir des bouffées de chaleur et
suffisamment faible pour ne pas entraîner
de tension mammaire.
dans tous les autres cas
l'adjonction d'un progestatif est impéra
tive. Cependant, une ménopause n'est pas
l'autre, en particulier en ce qui concerne
l'évolution des taux d'estrogènes ou
de progestérone (2), ce qui explique la
variété des symptômes présents en péri
ménopause. Dans cette optique, le choix
du progestatif n'est pas innocent. Pris
dans leur ensemble, les progestatifs non
androgéniques semblent neutres sur le
plan métabolique. «Il est donc intéressant
de constater que la dydrogestérone n'in-
terfère pas (ou très peu) avec les autres
récepteurs endocriniens (androgénique,
minéralocorticoïde, glucocorticoïde,...)
(Figure) (3)», remarque Katrin Schau
combinaison fixe ou libre? Oral ou
Bien qu'individuelle, la réponse à cette
question peut trouver un début de ré
ponse avec le constat que tous les pro
gestatifs n'ont pas le même impact sur
le risque de cancer du sein, l'association
estradiol + dydrogestérone se situant au
même niveau que l'association estradiol
+ progestérone (3), les autres associa
tions étant généralement plus à risque
(4, 5). Ce qu'une étude récente, effec
tuée sur modèle murin, et présentée à ce
même IMS, explique notamment par le
fait que la dydrogestérone et la proges
térone micronisée ont un potentiel net
tement moindre que celui de l'acétate
de médroxyprogestérone pour mobiliser
l'hormonothérapie substitutive pour traiter les symptômes liés au climatère, mais aussi pour
réduire le risque d'ostéoporose et de fracture chez les femmes post-ménopausées. Ce bénéfice
est d'autant plus net que l'hormonothérapie est débutée tôt dans le décours de la ménopause
(1). Mais toutes les préparations n'ont pas la même valeur, comme le soulignait Katrin Schaudig
(Hambourg) dans le cadre du symposium satellite organisé par les laboratoires Abbott au cours
du 13