Welke vragen stelt u aan uw patiënten?
Dat kan gaan van heel eenvoudige vragen tot het ge-
bruik van zeer complexe scoresystemen. Die laatste zijn
in de dagelijkse praktijk niet erg bruikbaar, maar als we
de patiënt te weinig vragen stellen, lopen we het risico
dat onze diagnose fout is. Om die reden werd binnen de
myeloom werkgroep van de Belgische Hematologische
Vereniging een praktische methode ontwikkeld om de
aanwezigheid van een neuropathie vast te stellen, uit
te maken of ze van sensoriële, motorische of autonome
aard is en om de ernst van de aantasting te bepalen. Dit
score instrument staat nu op punt. We starten nu met
een pilootstudie die nagaat hoe de patiënt reageert en
(vooral) of we met deze vragenlijst de frequentie van de
neuropathieën kunnen verlagen.
In afwachting, moeten we de patiënt duidelijk vragen
of hij klachten heeft. Is het antwoord bevestigend, dan
moeten we die klachten lokaliseren en nagaan hoe en in
welke omstandigheden ze optreden. We vragen bijvoor-
beeld of de patiënt problemen heeft met het dichtdoen
van knopen, met schrijven, met het knopen van zijn
veters... kortom, met dagelijkse bezigheden die ons in
staat stellen om de ernst van de aandoening te bepalen.
De beste behandeling is en blijft echter
preventie. Hoe gaat u daarbij tewerk?
Preventie begint bij goede informatie. We moeten de
patiënt duidelijk uitleggen wat hij mag verwachten van
de myeloombehandeling, welke complicaties die kan
teweegbrengen en hoe we die complicaties kunnen be-
handelen. Als zich neuropathie voordoet, moeten we die
analyseren tot in de kleinste details: de manier waarop
ze zich ontwikkelt, haar evolutie, de omstandigheden
waarin ze optreedt, de ernst van de aandoening, de in-
vloed op de levenskwaliteit van de patiënt... We moeten
ook uitleggen wat we verwachten van de behandeling
van de neuropathie, binnen welke termijn. Verder moet
de patiënt weten welke elementaire hygiëne- en dieetre-
gels hij kan toepassen en welke praktische maatregelen
hij kan nemen in zijn dagelijks leven: geen te strakke
kleding, aangepaste schoenen, geen hinderlijke voor-
werpen in de leefruimtes (omdat de patiënt geen tapijt
kan voelen, kan hij makkelijker vallen...).
Wat doet u als de patiënt ondanks
de voorzorgen en een aandachtige
screening toch een neuropathie
ontwikkelt?
Dan moeten we die snel behandelen. Neuropathieën
hebben immers een aanzienlijke invloed op de levens-
kwaliteit, die vaak al is aangetast door de ziekte zelf.
Neuropathie geïnduceerd door thalidomide is in veruit
de meeste gevallen onomkeerbaar. Snelle dosisreduc-
tie of definitief stoppen van de behandeling is hier de
boodschap. Anders is het met bortezomib. In bijna drie
op de vier gevallen is de neuropathie geïnduceerd door
bortezomib omkeerbaar binnen 2 tot 3 maanden na het
stoppen van de behandeling. Dat betekent echter dat
de neuropathie bij een kwart van de patiënten langer
persisteert of zelfs niet verdwijnt. Deze patiënten moe-
ten we uitzonderlijk, vooral als het gaat om een ernstige
neuropathie, doorverwijzen naar een neuroloog of een
pijnspecialist, al was het maar om te weten of aanvul-
lende onderzoeken nodig zijn en of we andere oorzaken
kunnen uitsluiten. Bij de meeste patiënten kunnen we
de behandeling eenvoudigweg baseren op het klinisch
onderzoek, ook al werd er bij deze specifieke groep van
patiënten nog geen prospectieve gerandomiseerde stu-
die uitgevoerd. In de praktijk is de behandeling van de
neuropathische symptomen gebaseerd op wat we doen
bij diabetische neuropathie. We gebruiken voornamelijk
3 geneesmiddelenklassen: anti-epileptica (pregabaline
en gabapentine), antidepressiva (tricyclische en SNRI)
en opioïden. Van de meer empirische behandelingen op
basis van antioxidanten of vitamines, wordt vaak gezegd
dat, als ze niet helpen, ze toch ook geen kwaad kun-
nen... Dat is echter niet altijd het geval, want vitamine C
bijvoorbeeld kan interfereren met het metabolisme van
bortezomib.
En in de praktijk?
Pregabaline en gabapentine zijn een eerste zeer inte-
ressante optie: hun efficiëntie bij neuropathische pijn
werd aangetoond, ze zijn makkelijk toe te dienen, hou-
den weinig risico van interacties in en hebben meestal
geen ernstige bijwerkingen als de titratiestappen worden
gerespecteerd. Deze geneesmiddelen worden in aange-
paste dosis meestal ook goed verdragen. Ze werken niet
in op de negatieve symptomen (hypo- of anesthesie),
maar wel op de positieve symptomen zoals stekende pijn
waarvan de patiënt 's nachts wakker wordt of waardoor
in het algemeen zijn levenskwaliteit wordt aangestast.
Wij raden deze geneesmiddelen aan tot de sympto-
men verdwenen zijn, dit is meestal na enkele maanden.
Vervolgens bouwen we de behandeling geleidelijk aan af
om ze uiteindelijk helemaal stop te zetten. Naast deze
producten kunnen we ook opiaten voorstellen, maar heel
wat patiënten nemen die al vanwege hun pathologie.
Hoewel er in dit opzicht nog geen enkele studie werd
gerealiseerd, raden we vaak een molecule aan van de
tweede graad, die niet alleen inwerkt op de m-receptoren
maar ook een antiserotoninergisch effect heeft. Dat mid-
del kan echter slaperigheid veroorzaken of constipatie
verergeren. Als al die verschillende geneesmiddelen niet
helpen, dan verwijs ik de patiënt soms door naar de pijn-
kliniek. Patiënten bij wie de neuropathie onder controle
is en die hun behandeling hebben kunnen stopzetten,
kunnen later opnieuw bortezomib gebruiken, maar dan
met een aangepaste toedieningwijze. Als de symptomen
echter terugkeren, dan moeten ze er opnieuw mee stop-
pen.
Gaat u voor neuropathieën die
rechtstreeks verbonden zijn aan de
ziekte op dezelfde manier tewerk?
Voor die neuropathieën passen we meestal een andere
behandeling toe, gewoonlijk radiotherapie op een lokaal
plasmocytoom of soms moet chirurgische decompres-
sie worden uitgevoerd. De immuun-gemedieerde vorm
van de neuropathie, die we kunnen aantreffen bij MGUS
(Monoclonal Gammopathy of Unknown Significance),
vergt een veel ingewikkeldere behandeling: plasmafe-
rese, monoklonale antilichamen... Die patiënten worden
behandeld in samenspraak met de neuroloog.
Artikel samengesteld op vraag van Pfizer. Voor de inhoud van het artikel
is enkel de geïnterviewde verantwoordelijk.
MS6947N.indd 2
12/03/12 15:24
ONC208N
CODE:
5548
Multipel myeloom
Welke behandeling voor
perifere neuropathie?
Hematologie is een enigszins bijzonder
domein. In hoeverre heeft u te maken
met perifere neuropathieën?
Prof. Michel Delforge: Perifere neuropathie is een
complicatie die vooral voorkomt bij patiënten met multi-
pel myeloom. Ze kan een rechtstreeks gevolg zijn van de
ziekte zelf, door een immuno-inflammatoir verschijnsel
dat verbonden is aan de aanwezigheid van het parapro-
teïne, of door mechanische compressies van een zenuw-
wortel. Ook in de context van amyloïdose kan perifere
neuropathie worden ontwikkeld. Sinds we voor de be-
handeling van het myeloom neurotoxische middelen ge-
bruiken (thalidomide en de proteasoomremmer bortezo-
mib), is de kans op perifere neuropathie toegenomen.
Dat thalidomide neuropathieën kan
veroorzaken is nochtans al langer
bekend...
Inderdaad, maar dat betekent niet dat ze niet ernstig
kunnen zijn. Deze neuropathieën meestal zijn ze van
louter sensoriële aard en hebben ze de vorm van dis-
tale, symmetrische en snel toenemende paresthesieën
of hypo-esthesieën zijn immers veelal onomkeerbaar
(slechts bij 20% van de patiënten treedt na enkele jaren
verbetering op). Ook bortezomib, dat een ander mecha-
nisme van neurotoxiciteit heeft, kan in heel wat gevallen
neuropathieën veroorzaken. Die zijn meestal sensorieel
van aard, maar kunnen ook verbonden zijn aan een aan-
tasting van de kleine vezels. Ze vertalen zich in invalide-
rende pijn en een overgevoeligheid voor temperatuurs-
veranderingen. Als de patiënt last heeft van spierzwakte
en/of bevende vingers, kan dit bovendien ook het gevolg
zijn van neuropathie.
Wat zijn de oorzaken?
Over de pathogenese van deze neuropathieën is nog
relatief weinig bekend. Van thalidomide weten we dat
het interfereert met sommige groeifactoren zoals de
Neural Growth Factor. Het heeft ook een inhiberende in-
vloed op de angiogenese. De belangrijkste oorzaak van
zijn neurotoxiciteit lijkt echter een rechtstreekse bescha-
diging van het dorsaal ganglion en een aantasting van
de axonen. Voor bortezomib, dat als proteasoomremmer
inwerkt op de recyclage van de proteïnen (wat de facto
een grote gevoeligheid van de zenuwvezels impliceert),
situeert het toxische effect zich op het niveau van het
dorsaal ganglion, maar ook op het niveau van de klei-
ne vezels. Bortezomib-geïnduceerde neuropathie heeft
ook een inflammatoire component die in de praktijk niet
beantwoordt op corticosteroïden.
De belangrijkste risicofactoren voor PN door thalidomide
en bortezomib zijn de dosis en de duur van de behan-
deling, evenals de toedieningsweg van bortezomib. Bij
intraveneuze toediening van bortezomib, die standaard
is en als enige is geregistreerd, is het risico op PN ho-
ger dan bij de subcutane toediening die binnenkort zal
worden geregistreerd. In die zin, en omdat we moeilijk
zonder deze bijzonder efficiënte middelen kunnen, moes-
ten we op zoek gaan naar manieren om de complicaties
te controleren. De eerste stap bestaat erin om de PN
heel vlug op te sporen, kwestie van eventueel de dosis-
sen te kunnen verlagen of de tijd tussen twee bortezo-
mib injecties te kunnen verlengen. Klinisch onderzoek en
anamnese kunnen ons daarbij helpen. Aanvullende elec-
trofysiologische tests zoals EMG helpen de hematoloog
weinig vooruit, behalve als hij twijfelt over het werkelijke
bestaan van de neuropathie of als hij de evolutie van de
neuropathie wil evalueren.
Tekst samengesteld door Dominique-Jean Bouilliez
De belangrijkste niet-hematologische bijwerking
van behandeling met thalidomide en bortezomib bij
multipel myeloom is perifere neuropathie (PN). Ze
kan worden gecontroleerd als de arts er de nodige
aandacht aan besteedt en een efficiënte preventie
voorstelt, evenals een behandeling die is aangepast
aan de levenskwaliteit van de patiënten. Stand van
zaken met prof. Michel Delforge (Hematologie,
KU Leuven).
Prof. Michel Delforge
MS6947N.indd 1
12/03/12 15:24