une rémission sans biomédicaments
peut être obtenue. En revanche, il est
rarement possible de passer à l'étape
suivante, à savoir la rémission sans
médicaments, dans le cas de la PR.»
démontré les effets positifs du
concept T2T, tant sur le plan clinique
que structural. «Ces études font état
d'un nombre beaucoup plus élevé
de rémissions après un suivi strict
du patient PR avec adaptation de la
thérapie en cas de besoin. Le concept
T2T se révèle donc une stratégie
judicieuse», explique Patrick Durez.
Une analyse récente de la base de
données PR CORRONA indique en
outre que la mesure de l'activité de la
maladie correspondant à la stratégie
T2T apparaît utile pour limiter le
risque d'infections et, par conséquent,
de comorbidités. «Une activité élevée
de la maladie s'accompagne en effet
d'un risque d'infection accru.» (3)
Bakker et al. ont par ailleurs montré
qu'une réponse EULAR précoce
positive (early good EULAR response)
au traitement permettait de prédire les
résultats cliniques ainsi que structuraux
à long terme (4). «Une réponse clinique
positive après six mois constitue un
critère prédictif associé à un meilleur
score DAS28 et à de meilleurs résultats
radiographiques après cinq ans.»
Svensson et al. ont également
démontré l'intérêt d'assurer une
rémission à long terme des patients (5).
Les patients caractérisés par une
rémission prolongée obtiennent de
meilleurs résultats à long terme en ce
qui concerne les lésions structurales et
la capacité fonctionnelle.
Patrick Durez a également fait référence
à l'étude BeST, qui a examiné la
stratégie T2T dans le cas de l'arthrite
précoce (early RA) (6). «Une différence
claire a été établie entre le groupe
ayant reçu exclusivement du MTX
(méthotrexate) et le groupe ayant pris
une combinaison incluant du MTX
et un anti-TNF. Une différence très
nette apparaît chez les patients avec
facteurs prédictifs liés à un pronostic
défavorable, tels la présence d'un
épitope partagé, d'un facteur rhumatoïde
d'identifier les personnes présentant un
risque de progression rapide (DmTSS >
5 par an). Le fait de différer de six mois
l'administration d'un anti-TNF entraîne
des conséquences minimes chez 80%
des patients. En revanche, ce retard
aura une incidence pour les 18% de
sujets caractérisés par une progression
rapide sous MTX, pour qui tout report
de traitement représente une perte de
temps précieux.», explique le Pr Durez,
qui souligne l'intérêt de ces résultats pour
toute discussion liée au concept T2T.
T2T se traduit par un contrôle accru
de la PR et de la comorbidité. «Si
vous voulez appliquer le concept T2T
dans votre pratique quotidienne, il
est essentiel que le patient connaisse
cette stratégie, qu'il ait conscience
de sa maladie et qu'il sache ce
qu'est l'arthrite rhumatoïde, ce que
signifie l'activité de la maladie, qu'elle
peut être mesurée et qu'on essaie
de l'améliorer par le traitement.
Autrement dit, l'éducation est un
aspect crucial», insiste Patrick Durez.
«Plus les patients ont conscience de
leur maladie, mieux ils comprennent
les objectifs visés par la thérapie et
plus l'observance thérapeutique est
élevée», explique-t-il. «Il est tout aussi
important de se montrer attentif aux
attentes du patient et d'en tenir compte
pour la détermination des objectifs
thérapeutiques. Certains insisteront sur
la nécessité d'une action rapide, alors
que d'autres attacheront davantage
d'importance aux effets à long terme.
Il convient de tenir compte de toutes
ces informations dans la stratégie T2T,
qui stipule d'ailleurs que les décisions
thérapeutiques doivent toujours être
prises en accord avec le patient.»
chez qui une progression rapide apparaît
plausible et qui ne pourront atteindre
un contrôle total grâce au MTX seul. Il
est donc essentiel de tenir compte de
ces facteurs pronostiques dans toute
stratégie T2T.»
L'étude CIERA, menée par le Pr Durez
en collaboration avec le groupe de la
K.U.Leuven, a fait état d'une rémission
DAS28 plus rapide grâce à une thérapie
intensive (MTX + infliximab ou MTX +
méthylprednisolone), par comparaison
au MTX seul (7). «Même si cette
différence se remarque à peine après un
an, on observe après un an encore une
différence claire en ce qui concerne les
lésions structurales», souligne Patrick
Durez.
une première phase de 26 semaines,
l'administration d'une combinaison
adalimumab + MTX et de MTX (8) à
des patients présentant une arthrite
très précoce (very early arthritis).
L'étude avait pour cible un score stable
DAS28 < 3,2. «Les patients qui ont
atteint l'objectif thérapeutique ont
continué à suivre le traitement initial
pendant une deuxième période de 52
semaines. Un nombre significativement
plus élevé de patients du groupe
ayant pris initialement la combinaison
adalimumab + MTX ont atteint le
critère primaire à la fin de l'étude
OPTIMA, soit un score DAS28 < 3,2
sans progression structurale.»
Les sujets n'ayant pas atteint la cible
dans le groupe MTX après
les 26 premières semaines ont
pris, durant la deuxième période,
une combinaison adalimumab +
MTX en essai ouvert, soient 76%
des patients. Après 26 semaines
pendant la deuxième période, les
chercheurs ont remarqué que ces
sujets présentaient la même réponse
clinique que s'ils avaient débuté
initialement par la combinaison en
question. «Une différence a cependant
été observée en ce qui concerne
les lésions structurales: lorsque le
traitement par adalimumab est différé,
une progression radiographique est
enregistrée chez certains patients.
1. de Wit MPT, et al, Ann Rheum Dis 2011;70: 891-95
2. Felson DT, et al, Ann Rheum Dis 2011;70:404-13.
3. Au K, et al, Ann Rheum Dis 2011;70:785-91.
4. Bakker MF, et al, Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl 3):492.
5. Svensson B, et al, Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl 3):503.
6. Goekoop-Ruiterman YPM, et al, Ann Intern Med.
8. Smolen JS, et al, Poster presented at EULAR THU0243,