prendre au sérieux. Notamment parce
qu'elle augmente considérablement
le risque d'accident cérébrovasculaire
et embolique systémique. Prévenir ce
risque est l'un des objectifs majeurs du
traitement, un objectif que les anti-vita-
mines K, dont la warfarine atteignent,
mais au prix d'effets secondaires redou-
tables et d'une difficulté d'équilibre des
doses qui perturbe fort l'observance. Les
nouvelles recommandations internatio-
nales insistant sur la nécessité de tenir
compte autant du risque d'AVC que de
celui d'un saignement intracrânien, il
faut disposer d'autres moyens. Ce que
procure le Pradaxa
qui a profondément modifié le paysage
de la prise en charge de la FA.
chiffres qui font froid dans le dos:
- sa prévalence augmente de manière quasi
à 60 ans, elle atteint 10% environ à 80
ans) (1), notamment du fait d'une aug-
mentation de prévalence des facteurs de
risque de FA (2, 3);
pour les personnes de plus de 80 ans) (4);
d'une décompensation cardiaque, aug-
mente de 40-90% la mortalité globale (4).
vitamines K(AVK), dont l'efficacité n'est plus
lisés, remarque Elaine Hylek (Boston), et de
manière égale quel que soit le score de risque
(6-8), les AVK sont aussi le produit numéro 1
en termes de décès liés à un produit médica-
menteux (9) tout en étant responsable d'un
quintuplement des hémorragies intracrâ-
niennes enregistrées ces 10 dernières années
(10)». Ce qui est d'autant plus préoccupant
que 2/3 de ces accidents surviennent chez des
personnes dont le traitement anticoagulant
est bien contrôlé (INR 2,0-3,0), essentielle-
ment après 80 ans (OR = 2,8, p < 0,001) (13).
«Il est donc important d'optimaliser la ba-
lance bénéfice-risque, poursuit-elle, notam-
ment en respectant la fenêtre thérapeutique
(INR 2,0-3,0) (11, 12), ce qui n'est pas simple
car le dosage correct de la warfarine est com-
pliqué car influencé par de (très) nombreux
facteurs.» Or, on sait que le seuil minimal de
présence dans la fenêtre thérapeutique est
compris entre 58 et 65% pour obtenir un
bénéfice (13), le risque de mortalité étant
multiplié par 4,2 lorsque ce score est < 60%
(14). Ceci a justifié la recherche d'autres cibles
thérapeutiques (thrombine, facteur Xa) (15).
Le dabigatran, un inhibiteur de la thrombine
est, dans cette optique, le premier à avoir fait
ses preuves par rapport à la warfarine en pré-
vention des accidents vasculaires cérébraux
en cas de fibrillation auriculaire. Il est aussi le
premier à être approuvé dans cette indication
sur base de l'étude RE-LY (16).
fouillées confirment les
bénéfices du dabigatran
tients avec FA non valvulaire avec au moins un
facteur de risque, a montré la non-infériorité
warfarine et la supériorité du dosage à 150mg
2x/jour (RR = 0,65, p < 0,001) en termes de
prévéntion de l'AVC et des embolies systé-
miques (17). Ce bénéfice se double d'une
réduction significative du risque de saigne-
ment intracrânien (RR = 0,41, p < 0,001 pour
le dabigatran 150mg 2x/jour) ainsi que d'une
réduction de la mortalité cardiovasculaire (RR
= 0,85, p = 0,04) et de la mortalité globale
(RR = 0,88, p = 0,05) pour le dosage à 150mg
2x/jour. La dose de 150mg 2x/jour est équi-
valente à la warfarine pour les hémorragies
majeures (critère de jugement primaire pour
la sécurité) et la dose de 110mg 2x/jour réduit
le risque de saignement majeur de manière
significative (HR = 0,70, p = 0,003).
score de risque CHA
a comporté le plus de cardioversions sous
anticoagulation (1.983 chez 1.270 patients)
(19). Il a montré que le risque d'accident vas-
culaire cérébral ou d'embolie systémique est
moindre sous dabigatran 110mg 2x/jour et
150mg 2x/jour que sous warfarine (respecti-
vement 0,3%, 0,6% et 0,8%), avec un taux
de saignements majeurs de 0,6%, 0,6% et
1,7%, très rassurant en faveur du dabiga-
tran, «ce qui en fait une alternative fort in-
téressante pour les patients candidats à une
cardioversion, constate Gregory Lip (Birming-
ham), et ce d'autant plus que le bénéfice est
constant, quel que soit le type de FA, perma-
nent, persistant ou paroxysmique (20)».
Enfin, comme aucun essai comparatif direct
n'a été effectué avec les antiplaquettaires,
il est possible d'effectuer une comparaison