(network meta-analysis) (21). Clairement su-
périeur au placebo, dans ce genre d'analyse
le dabigatran apparaît également supérieur
à l'aspirine en monothérapie (réduction de
63% du risque d'AVC) ou associée au clopi-
dogrel (réduction de 61% de ce risque). La
même tendance positive s'observe pour le
risque embolique ou de mortalité, sans aug-
mentation du risque de saignement intra- ou
extracrânien.
«Quant à savoir s'il faut systématiser la pres-
cription du dabigatran, l'utilisation d'un mo-
dèle mathématique spécifique a permis de
déterminer que, dès que le taux annuel des
AVC est supérieur à 0,9%/an, l'administration
de dabigatran doit être préférée à celle de
warfarine (22)», commente Gregory Lip.
paradigme entériné par les
nouvelles recommandations
internationales
recommandations de prise en charge de la
fibrillation auriculaire: l'ESC (23), l'ACC/AHA
(24) et la Société Canadienne (25). Elles vont
toutes dans le même sens en réduisant le rôle
des antiplaquettaires et en insistant sur l'im-
portance des anticoagulants (en particulier le
dabigatran).
rine par rapport à la combinaison aspirine +
clopidogrel (26), ce bénéfice se rencontrant
à tous les niveaux de risque CHADS
CHA
lorsque ce score est 2, l'aspirine pouvant
être une option lorsque le score est égal à 1,
aucun traitement n'étant nécessaire pour un
score nul (28). Les mêmes recommandations
ont validé un score du risque de saignement,
le HAS-BLED qui impose de revoir les indica-
tions d'un traitement anticoagulant lorsqu'il
est 3.
surant de constater que dans RE-LY, le dabi-
gatran réduit de manière impressionnante le
risque d'accident vasculaire cérébral hémor-
ragique par rapport à la warfarine (p < 0,001
pour les deux doses) (29), remarque Raffaele
De Caterina (Chieti), ajoutant que: ces consta-
tations ont conduit la Société Canadienne de
Cardiologie à inscrire dans ses recomman-
dations le dabigatran comme anticoagulant
de préférence pour la majorité des patients
et ce, à la dose préférentielle de 150mg. La
warfarine ne sera proposée qu'en cas de haut
risque coronarien (25).»
1.
1994;154(13):1449-57.
2007;167(13):1414-9.
2011;4(1):14-21.
Fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-429;doi:10.1093/
eurheartj/ehq278).
DOI:10.1161/CIR.0b013e31820f14c0.
l'expérience canadienne
la fonction rénale (30), a également montré un excellent profil en cas de cardioversion
(19). «Il dispose donc des qualités nécessaires pour remplacer la warfarine», explique Paul
Dorian (Toronto) en résumant ses caractéristiques et son mode d'emploi.
- Son action inhibitrice est rapide et dose-dépendante (31).
- Elle ne nécessite pas de test biologique, même si le temps de thrombine et l'ECT
thrombine (31).
de chirurgie majeure) pour peu que la fonction rénale soit normale. Ces délais sont
doublés lorsque la clairance à la créatinine est < 50ml/min.
de l'itraconazole, de la ciclosporine et du tacrolimus est contre-indiquée.
- Pour tous les autres cas: le traitement est symptomatique avec compression manuelle,
administration de facteur VIIa recombinant ou de concentrés en prothrombine (33).
guidelines canadiennes recommandent la dose de 110mg 2x/jour chez les patients > 80
ans, chez les patients > 75 ans avec au moins un facteur de risque de saignement, et chez
les patients à haut risque de saignement ou d'interactions médicamenteuses. Moyennant
ces précautions, et un dosage de la créatinine avant traitement, nous n'avons pas connu
de problèmes à ce jour», conclut Paul Dorian.
L'indication officielle de Pradaxa est la prévention de l'AVC et de l'embolie systémique
chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou
plusieurs facteurs de risque.
En Europe, la dose de 110mg 2x/j est recommandée chez les patients 80 ans, pour les
patients qui prennent du vérapamil et est à envisager pour les patients ayant un risque
d'hémorragie élevé. La dose de 150mg 2x/j est la dose standard.