te bevelen behalve bij patiënten die werden behandeld met tha-
lidomide of lenalidomide. In tussentijd werden echter de resulta-
ten gepubliceerd van 4 studies waarin preventieve toediening van
een LMWH werd onderzocht bij ambulante patiënten bij wie een
chemotherapie werd gestart. In die studies werd een signifi cante da-
ling van de incidentie van VTE aangetoond zonder toename van het
bloedingsrisico en zonder effect op de totale overleving (8-11). On-
langs heeft het American College of CHEST Physicians voorgesteld
om een profylaxe te geven bij patiënten met een laag bloedings-
risico en een andere risicofactor zoals een voorgeschiedenis van
VTE, immobilisatie, een hormonale behandeling, behandeling met
een angiogeneseremmer of thalidomide of lenalidomide (12).
aanbevelingen worden geformuleerd.
te starten rekening worden gehouden met de voorvermelde risicofac-
toren en het bloedingsrisico. Dat gebeurt het best in overleg met de
oncoloog.
VTE bij kankerpatiënten lager is met LMWH's dan met vitamine
K-antagonisten (13-16).
beïnvloed door de voeding, de intestinale absorptie en bepaalde me-
dicamenteuze interacties, allemaal factoren die bij dergelijke patiën-
ten instabiel zijn. Als de patiënt wordt behandeld met een vitamine
K-antagonist, moet de INR dus regelmatig worden gecontroleerd.
beginfase en moet 3-6 maanden worden voortgezet of zolang er een
behandelde tumorale aandoening is.
van de patiënt en de nierfunctie. Als de creatinineklaring lager is dan
30ml/min, wordt aanbevolen om de anti-Xa-activiteit te controleren.
gevolg van de ziekte zelf, de (nefrotoxische) geneesmiddelen en
de leeftijd van de patiënten (bepaalde tumoren treden vooral op bij
bejaarden). De farmacokinetiek (serumspiegel) en de farmacodyna-
miek (anti-Xa-activiteit) van innohep
175 anti-Xa IE/kg/dag (17-18).
situatie klinisch niet bedreigend is, kan de behandeling thuis worden
gestart, opnieuw in overleg met de oncoloog.
effecten zouden kunnen hebben op de ontwikkeling van de kanker.
effecten hebben, de adhesie en de migratie van cellen tegengaan en de
antitumorale werking van het immuunsysteem versterken (19). In een
meta-analyse werd een tendens tot hogere overleving waargenomen
bij de patiënten die met een LMWH werden behandeld, wat niet het
geval was bij behandeling met warfarine (21).
1.
Patient With Cancer. J Clin Oncol 2009;27:4839-47.
thromboembolism among hospitalized cancer patients. Cancer 2007;110:2339-46.
we screen extensively for cancer in patients with venous thromboembolism? Ann Intern Med
2008;149:323-33.
Paris. Paris, France, JB Ballière et Fils 1865:654-712.
2006;35:103-10.
in Cancer: A Consensus Statement of Major Guidelines Panels and Call to Action. J Clin Oncol
2009;27:4919-26.
events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving
chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Oncol
2009;10:943.
without the low molecular weight heparin (LMWH) enoxaparin in patients (pts) with advanced
pancreatic cancer (APC): Results of the CONKO 004 trial (abstract). J Clin Oncol 2009;27:798s.
randomizedcontrolled study. Arch Intern Med 2002;162:1729-35.
2003;349:146-53.
Thromb Haemost 2000;84:800-4.
2007;97:581-6.
complications. Cancer 2007;110:1149-61.
VTE verschilt sterk naargelang van het type kanker, de behandeling en de
patiënt.
medische zorg, de morbiditeit en de kosten. Bij ambulante patiënten wordt
profylactische toediening van een LMWH evenwel alleen aanbevolen bij
patiënten met een hoog risico op VTE en een laag bloedingsrisico en dat
dient te gebeuren in overleg met de oncoloog.
risicofactoren beter te omschrijven en die studies zouden moeten worden
uitgevoerd bij homogene groepen van kankerpatiënten.
dosering van Innohep
voordeel biedt.
ten. De gerapporteerde incidentie verschilt evenwel sterk van studie
tot studie, van 0,6 tot 26% naargelang van de onderzochte populatie
en de duur van de follow-up (1). Tussen 1995 en 2003 is de incidentie
van VTE met 28% gestegen bij kankerpatiënten die in het ziekenhuis
werden opgenomen (2). Dat fenomeen wordt toegeschreven aan het
feit dat vaker chemotherapie wordt voorgeschreven, aan de invoering
van nieuwe geneesmiddelen, het gebruik van groeifactoren, de ho-
gere gevoeligheid van de radiologische technieken en ook aan het feit
dat de artsen er nu beter op letten.
gediagnosticeerd. Het risico op ontwikkeling van kanker binnen
24 maanden na een idiopathische VTE wordt geraamd op 10% (3).
die hij "trombofl ebitis migrans en occulte kanker" noemde (4). Een
veneuze trombose die optreedt bij kanker wordt nu ook het syndroom
van Trousseau genoemd.
neiging, moeten we weten dat kankerpatiënten aan de drie criteria van
de triade van Virchow voldoen (5):
-
bedlegerigheid of compressie door de tumor;
citeit van de cytostatica of plaatsing van een intravasculair instrument;
in activering van de stollingscascade en een toename van de
plaatjesaggregatie.
toe te schrijven aan verschillen in de biologie van de kankergezwel-
len, de voorgeschreven behandelingen en de patiëntenpopulatie (1).
Risicofactoren kunnen te wijten zijn aan...
- de
gepaard met een hoger risico op VTE.
factoren voor rode bloedcellen, transfusies en plaatsing van een
centrale veneuze katheter verhogen het risico.
mie en obesitas verhogen het risico. Een leeftijd hoger dan 65 jaar,
een lage Karnofski-index en Afrikaanse origine zijn ook bekende
risicofactoren.
op alle kankerpatiënten en gezien de aanwinsten bij de preventie en
de behandeling van VTE hebben meerdere wetenschappelijke ver-
enigingen richtlijnen uitgevaardigd en in 2009 werd een praktische
consensus opgesteld voor de behandeling en de preventie van VTE
bij kanker (7).
parinux.
tra-indicatie is, bedlegerige patiënten en patiënten met een acute
aandoening.
stens 4 weken na een grote buik- of bekkenoperatie voort te
zetten bij hoogrisicopatiënten zoals patiënten met een residuele
kanker, obesitas of voorgeschiedenis van VTE.
stolbaarheid. Kankerpatiënten lopen 2- tot 7-maal meer kans om een trombose te
ontwikkelen dan andere mensen. De risicofactoren bij kankerpatiënten zijn bekend en
hebben te maken met de kanker zelf, de behandeling en de comorbiditeit. Er bestaat
echter geen goed model om het risico op trombose bij kankerpatiënten te voorspellen. In
sommige omstandigheden moet een profylactische behandeling worden ingesteld, vooral
bij een ziekenhuisopname of een grote chirurgische interventie bij hoogrisicopatiënten
(niet-gefractioneerde heparine, laagmoleculaire heparine, fondaparinux). De curatieve
behandeling van veneuze trombo-embolie bestaat uit een LMWH in een dosering volgens
het lichaamsgewicht gedurende de hele tijd dat de tumor actief is. innohep
verminderd is (tot CrCl 20ml/min).