en dat het risico om aan het contraceptieve
effect te ontsnappen dus kleiner is. Het sche-
ma 24+4 zorgt trouwens voor een grotere
remming van het FSH. Getuige daarvan zijn
de lagere waarden die worden vastgesteld bij
het schema 24+4. Ten slotte is de duur van
de bloedingen minder bij het schema 24+4.
Die 3 redenen verklaren duidelijk waarom de
keuze uitgaat naar het schema 24+4.
maar is het efficiënt?
meten is de Pearl-index, die werd vastgesteld
op 0,38. Daardoor behoort NOMAC/E2 tot de
meest werkzame pillen die er zijn (6). Maar het
krachtige antigonadotrope effect van de com-
binatie zien we ook op een ander vlak: als we
kijken naar de invloed van de pil op de regels.
De combinatie NOMAC/E2 24+4 werd vergele-
ken met een pil met 30 microgram EE en 3mg
drospirenon (6). In deze studie lag het mediane
aantal bloedingsdagen op 3,0 à 4,0 dagen in
de groep onder NOMAC/E2 en 5,0 dagen in
de groep met DRSP/EE. De bloedingen waren
trouwens vaker minder intens (< 1 verband
per dag, wat heel weinig is) in de groep onder
NOMAC/E2 met een gelijke verdeling tussen de
groepen met zwakke intensiteit en matige tot
zware intensiteit (oftewel > 1 verband per dag),
en dat zonder negatieve invloed op het vlak
van spotting. Het mediane aantal dagen van de
tussentijdse bloedingen bedroeg 2 à 3 dagen
in de groep onder NOMAC/E2 en 1-4 dagen in
de groep onder DRSP/EE. Ten slotte toont het
bloedingsprofiel ook aan dat sommige vrouwen
(5%) hun regels niet krijgen onder NOMAC/
E2, terwijl een niet-verwaarloosbaar aantal
vrouwen haar regels niet kreeg na minstens
één hervatting (43% kreeg haar regels in elke
cyclus). Dat wordt algemeen goed aanvaard
en is een teken van de werkzaamheid. Dat
betekent dat "we de vrouw in kwestie moe-
ten waarschuwen dat ze niet noodzakelijk een
bloeding zal hebben op het einde van haar
strip", zegt Sophie Christin-Maître.
metabool, trombo-
embolisch en
cardiovasculair profiel
en het metabole, trombo-embolische en car-
diovasculaire risico, moeten we eerst kijken
naar het profiel van NOMAC/E2 dat beter is
dan dat van een pil op basis van EE. Zo veran-
dert NOMAC/E2 het totale cholesterol gehalte
en het HDL-gehalte op 6 maanden niet.
Bovendien gaat ze gepaard met een lichte
daling van de LDL-cholesterol, verschil die
statistisch significant is in vergelijking met
de combinatie EE/LNG (p = 0,046). Hetzelfde
geldt voor de triglyceriden. Wat het glykemi-
sche profiel betreft, toonde een hyperglyke-
mietest via orale weg aan dat een significant
kleinere verhouding patiëntes een verhoging
van de glykemie of de insulinemie ondervindt
met NOMAC/E2 (7). "A priori was de meta-
bole invloed minder groot dan bij de klassieke
pillen", besluit ze.
het verschil ook statistisch significant in het
voordeel van NOMAC/E2 op het niveau van de
hemostaseparameters. Getuige daarvan zijn
de schommelingen in de antitrombinewaar-
den tussen de inclusie en het einde van de
behandeling (nemen niet af onder NOMAC/
E2). Er is ook geen ongunstige variatie van
(factoren 1+2 van het protrombine) (8). Ten
slotte variëren de D-dimeren, factoren van de
fibrinolyse, ook op een gunstige manier terwijl
de weerstand voor het geactiveerd proteïne C
minder hoog is onder NOMAC/E2 dan met de
klassieke pillen.
sisch schema 24+4 is doeltreffend, heeft een
`comfortabel' bloedingsprofiel en oefent een
aanzienlijk kleinere invloed uit op het vet-
metabolisme, de suikerstofwisseling en op
de hemostaseparameters dan pillen met EE.
De contra-indicaties blijven dezelfde als voor
de andere oestroprogestagenen, benadrukt
Sophie Christin-Maître. Inderdaad, als de in-
vloed op de lever minder groot is, moeten we
intussen beginnen met gegevens op lange
termijn te verzamelen voor we eraan denken
om het, indien nodig, voor te schrijven aan
vrouwen die een groter risico lopen."
1.
2011;16(6):430-43.
2011;16(6):444-57.
E2 en NOMAC is waarschijnlijk
het beste wat we vandaag aan
redenen: ze is doeltreffend, en de 28 tabletten
(24+4) maken ze gemakkelijk om in te nemen.
Maar ze vermindert vooral de dysmenorroe
die we heel vaak zien bij jonge vrouwen en de
pil maakt de regels ook minder overvloedig.
Vaak zien de jonge vrouwen met plezier
hun regels verdwijnen. Ten slotte mogen we
natuurlijk niet vergeten om te herinneren aan
de voordelen op metabool vlak."
bijwerkingen. Daarom werd op basis van on-
derzoek de dosis van ethinylestradiol (EE), een
synthetisch oestrogeen, in eerste instantie zo
veel mogelijk beperkt. De andere, recentere,
mogelijkheid is om natuurlijke oestrogenen te
integreren (zoals E2 en oestradiol), en in de
min of meer nabije toekomst, E4 of estetrol.
EE wordt ook 17-alfa-oestradiol genoemd, en
wordt gebruikt omdat het via orale weg niet
of nauwelijks wordt afgebroken. Daarom kan
het in heel kleine doses (we spreken over
microgram) worden gebruikt in anticoncep-
tiva. Het grote verschil bij deze molecule in
vergelijking met andere oestrogenen is een
andere radicaal op C17 die de metabolisatie
vertraagt en zo de concentratie ervan in het
organisme op peil houdt. Op het niveau van de
lever is de kracht van de verschillende oestro-
genen dus heel verschillend. Door de invloed
op het gehalte FSH, SHBG, transcortine en
getoond dat de impact van EE op die waar-
den duidelijk hoger is dan die van natuurlijk
oestrogeen, respectievelijk 120, 600, 500 en
350 keer meer (1). "Het lijkt dus logisch dat
we liever een molecule gebruiken die, zoals
17-bèta-oestradiol, minder wordt opgesta-
peld, sneller wordt gemetaboliseerd en min-
der invloed heeft op de lever", besluit Sophie
Christin-Maître (St. Antoine, Parijs).
(NOMAC) als tweede
bestanddeel
een afgeleide vorm van 19-norprogesteron,
dat actief is via orale weg (2). De in-vivogege-
vens tonen aan dat dit progestageen een zeer
sterke affiniteit bezit voor de progesteron-
receptoren, een zwakke antiandrogene
nadotrope werking. Van de meerderheid van
de anticonceptiva die momenteel worden
gebruikt, heeft vooral het progestageen een
antigonadotrope werking. Bovendien heeft
NOMAC ook een langere halfwaardetijd (46
uur) (3), wat interessant is volgens een studie
die suggereert dat hoe langer de halfwaar-
detijd is, hoe efficiënter de werking van de
anticonceptie (4). "En dat is niet onbelangrijk
als we weten dat er heel vaak een pil wordt
vergeten", zegt ze.
monofasisch schema
24+4
resultaten van een recente studie. In deze dub-
belblinde studie werd na randomisering het
schema met 24 actieve pillen + 4 placebopil-
len (n = 40) vergeleken met het schema 21+7
(n = 37) van de combinatie NOMAC/E2 (2,5mg
- 1,5mg) voor drie opeenvolgende cycli van 28
dagen. De evaluatiecriteria in deze studie waren
de meting van de follikelgroei via een echo van
de bekkenbodem en de hormonale concentra-
ties (E2, progesteron, FSH, LH) (5).
male follikeldiameters significant kleiner
waren onder het schema 24+4, waarbij we
ethinylestradiol (EE) kan vervangen en het trombo-embolische risico
zou kunnen terugdringen, kunnen we ons de vraag stellen waarom
sessie van de `13
biodisponibiliteit, een obstakel dat de combinatie NOMAC/E2 elegant heeft omzeild
om van deze nieuwe combinatie een eerste keus oraal anticonceptivum te maken
waarvoor de interesse niet uitblijft.