155
NÖROfi
8. Koma
Genel: üst ekstremitede (ÜE, üst ekstremite) anormal fleksiyon, alt ekstremitede (AE alt ekstremite) anor-
mal ekstansiyon.
Detay: ÜE'de kollar>n, bilek ve parmaklar>n yavaflça fleksiyonu, ile addüksiyon. AE'de ekstansiyon, içe ro-
tasyon ve plantar fleksiyon.
Deserebre postür: Klasik olarak, medüller retiküler formasyonun (RF) inhibitör etkisinin ortadan kalkmas>
sonucu (interkolliküler seviye, vestibüler ve k>rm>z> nükleus (nukleus ruber) aras>) vestibülospinal yol ve pon-
tin retiküler formasyonun disinhibisyonuna atfedilir.
Genel: AE ve ÜE'de anormal ekstansiyon.
Detay: Opistotonus (bafl ve gövde ekstansiyonda), difller s>k>lm>fl, kollar ekstansiyonda, addükte, içe rotas-
yonda, bilekler ve parmaklar fleksiyonda. Bacaklar ektansiyonda ve içe rotasyonda, ayaklar plantar fleksiyonda,
içe dönük, ayak baflparmaklar> plantar fleksiyonda.
K
OMANIN ETYOLOJ
K
OMANIN TOKS
1.
elektrolit dengesizlikleri: özellikle hipo ve hipernatremi, hiperkalsemi, BUN ve kreatinin yüksekli¤i
ile seyreden böbrek yetmezli¤i, amonyak yüksekli¤i ile seyreden karaci¤er yetmezli¤i
2.
endokrin: hipoglisemi, nonketotik hiperozmolar durum, diyabetik ketoasidoz (EA diyabetik koma),
miksödem komas>, Addison krizi (hipoadrenalizm)
3.
vasküler: vaskülit, diffüz intravasküler koagülasyon (D64)
4.
toksik: EtOH, yüksek doz ilaç (narkotik ilaçlar, iyatrojenik polifarmasi, barbituratlar da dahil olmak
üzere), kurflun intoksikasyonu, karbon monoksit zehirlenmesi, siklosporin (n kesilmesi ile birlik-
te s>kl>kla düzelen, MR'de beyaz cevher de¤ifliklikleri gösteren bir tür ensefalopatiye yol açar)
5.
enfeksiyöz/enflamatuar: meninjit, ensefalit, sepsis, lupus serebriti, nörosarkoidozis (bkz. sayfa 56), tok-
sik flok sendromu
6.
neoplastik: leptomeningeal karsinomatozis, neoplastik kistin patlamas>
7.
beslenmeyle ilgili: Wernicke ensefalopatisi, vitamin B
12
eksikli¤i
8.
kal>t>msal metabolik hastal>klar: porfiri, laktik asidoz
9.
organ yetmezli¤i: üremi, hipoksemi, hepatik ensefalopati, Reye sendromu, anoksik ensefalopati (ör-
nek: kardiyak arrestten resusitasyondan sonra), CO
2
narkozu
10. epileptik: status epileptikus (konvülziyon efllik etmeyen status da dahil), post-iktal durum (özellikle
nöbet gözlenemedi¤inde)
K
OMANIN YAPISAL NEDENLER<
1.
vasküler:
A.
bilateral kortikal ya da subkortikal enfarktlar (örnek: subakut bakteriyel endokardit sonras> kar-
diyoembolizm, mitral stenoz, atriyal fibrilasyon, mural trombus...)
B.
her iki serebral hemisferi sulayan damarlar>n t>kanmas> (örnek: bilateral karotidlerin ciddi ste-
nozu)
C.
bilateral diensefalik enfarkt: iyi tan>mlanm>fl bir sendromdur. Medial talamik bölgeleri besle-
yen talamoperforan damarlar>n t>kanmas>na ya da "baziler tepenin" t>kanmas>na ba¤l> olabilir.
Bafllang>çta metabolik komay> and>r>r (EEG'de yayg>n yavafllama), hasta sonunda apatik olarak
uyan>r ve haf>za kayb> ile dikey (vertikal) bak>fl parezisi vard>r.
2.
enfeksiyöz: ciddi kitle etkisi yaratan abse, subdural ampiyem, herpes simpleks ensefaliti
3.
neoplastik: birincil ya da metastatik
4.
travma: hemorajik kontüzyon, ödem, hematom (bkz. afla¤>da)
5.
kitle etkisi nedeniyle herniasyon: muhtemelen beyin sap>n>n s>-
k>flmas> retiküler aktive edici sistemin çal>flmas>n> bozar; ya da
bir hemisferdeki kitle di¤er hemisfere basarak bilateral hemis-
fer disfonksiyonuna yol açar.
6.
artm>fl kafa içi bas>nc>: serebral kan ak>m>n> azalt>r.
7.
beynin akut lateral flifti: (yer de¤ifltirmesi) örnek: subdural ya
da epidural hematom (bkz. Tablo 8-3)
Orta hat flifti
Bilinç seviyesi
0-3 mm
uyan>k
3-4 mm
sersemlik
6-8.5 mm
stupor
8-13 mm
koma
Tablo 8-3 Lateral fliftin (yer
de¤ifltirme) bilinç üzerindeki etkisi
4