165
NÖROfi
9. Beyin ölümü
2.
test s>ras>nda hipoksemiyi engellemek için (kardiyak aritmi ve miyokardial enfarkt olabilir)
·
teste bafllamadan önce 15 dk boyunca %100 F
1
O
2
ile solutulmal>d>r
·
testten önce ventilatör PaCO
2
= 40 mm Hg olacak flekilde ayarlanmal>d>r (test süresini ve hi-
poksemi riskini azaltmak için)
·
test s>ras>nda 6L/dk O
2
verecek flekilde pediatrik oksijen kanülü ya da 14 F trakeal aspirasyon
kateteri karinaya ilerletilmelidir
3.
normokapniden bafllayarak PaCO
2
= 60 mm Hg olmas> ortalama 6 dk sürer (klasik olarak PaCO
2
3
mm Hg/dk yükselir denir, oysa gerçekte bu çok de¤iflkenlik gösterir, ortalama 3.7 ± 2.3;
4
ya da nor-
mokarbi ile bafllan>yorsa 5.1 mm Hg/dk
5
). Bazen 12 dakika bile gerekebilir.
4.
test flu durumlarda tamamlanmaz, sonland>r>l>r:
·
hasta solursa: beyin ölümü ile uyumlu de¤ildir.
·
önemli derecede hipotansiyon olursa
·
O
2
satürasyonu pulse oksimetrede %80'in alt>na düflerse
·
önemli kardiyak aritmi olursa
5.
e¤er hasta solumuyorsa, düzenli aral>klarla ve nedeni ne olursa olsun test sonland>r>ld>¤>nda AKG
örne¤i gönderilir. PaCO
2
> 60 mm Hg oldu¤u gösterildikten sonra en az 2 dk içinde hasta solu-
muyorsa, test geçerlidir ve beyin ölümü ile uyumludur (hasta stabilse ve AKG sonuçlar> bir iki da-
kika içinde ö¤renilebiliyorsa, apne testi, PaCO
2
'nin < 60 oldu¤u durumlarda devam ettirilebilir).
6.
e¤er PaCO
2
60 mm Hg'n>n alt>nda sabit kal>yor ve PaO
2
yeterli ise, pasif O
2
ak>m> azalt>labilir
C. motor fonksiyon yoklu¤u
1.
derin santral a¤r>ya yan>t yok
2.
deserebre veya dekortike postür, epileptik nöbet beyin ölümü tan>s> ile uyumsuzdur
3.
omurilik kaynakl> refleks hareketleri (fleksör plantar yan>t, fleksör çekme, kas germe refleksi
6
ve hat-
ta abdominal ve kremasterik refleks) beyin ölümünde görülebilir ve özellikle hipoksemi nedenli oldu-
¤unda zaman zaman karmafl>k hareketlerden
7
oluflabilir, örne¤in bir ya da iki kolun birden yüz hiza-
s>na getirilmesi,
8
oturma (Lazarus belirtisi
9
) (omurilik iskemisi sonras> üst servikal omurilikteki canl>
motor nöronlar>n uyar>lmas> sonucu). E¤er karmafl>k entegre motor hareketler görülüyorsa, tan> koy-
madan önce do¤rulay>c> test yap>lmas> önerilir.
10
D. komplike durumlar efllik etmemeli (test s>ras>nda beyin ölümüne benzeyebilir)
1.
hipotermi: çekirdek >s> > 32.2
o
C (90
o
F) olmal>d>r. Bu >s>n>n alt>nda göz bebekleri fikse ve genifllemifl
11
olabilir, solunum fark edilemeyebilir ve düzelme mümkündür.
12
2.
ilaç ya da metabolik nedenli, tedavi edilebilir bir entoksikasyon olmamal> (barbiturat, benzodiazepin,
meprobamate, methaqualone, trikloroetilen, paralitikler, hepatik ensefalopati, hiperozmolar koma...)
E¤er bunlar>n varl>¤>ndan flüphe varsa, duruma göre ilaç seviyelerine bak>lmal>d>r
3.
flok (SKB > 90 mm Hg olmal>) ve anoksi
4.
resüssitasyonun hemen ard>ndan: flok, hipoksi ve/veya bazen atropin fikse ve genifllemifl göz bebekle-
rine yol açabilir (atropinin etkileri için bkz. sayfa 167)
5.
pentobarbital komas>ndan ç>kan hasta (seviyesi
10 mcg/mL olana kadar bekle)
6.
klinik do¤rulay>c> testler (EEG, anjiyografi, CRAG, BSAER,... bkz. afla¤>da) gerekli de¤ildir, ama kon-
sülte eden hekimin karar>na ba¤l> olarak kullan>labilir
E.
Beyin ölümü tan>s> almadan önce beklenmesi önerilen gözlem periyodu:
1.
geri dönüflsüz bir durumun sebep oldu¤u (örn, masif intraserebral kanama) a¤>r beyin hasar> gelifl-
ti¤inde, baz> uzmanlar tek bir beyin ölümü muayenesi ile do¤rulay>c> klinik test birlikteli¤inde ta-
n> koyarlar
2.
e¤er geri dönüflsüz durum tam oturduysa ve klinik do¤rulay>c> test kullan>ld>ysa: 6 saat
3.
e¤er geri dönüflsüz durum tam oturduysa ve klinik do¤rulay>c> test kullan>lmad>ysa: 12 saat