366
15. Fonksiyonel
NÖROfi
P
ALL
8,9
Pallidotomi etki mekanizmas> tam olarak bilinmemekle birlikte altta yatan nedenler: globus pallidusun
(GP<) iç segmentlerinin do¤rudan tahrip edilmesi, pallidofugal yolaklar>n kesilmesi veya medial palliduma
(özelliklede subtalamik nükleusdan) (bkz. Patofizyloji, sf 47) gelen uyar>n>n azalmas> olabilir. Her ne kadar ste-
reotaktik radiocerrahi ilk uygulanan yöntemlerden biri olsa da günümüzde hedefin elektriksel uyar> ile teyid
edilmesini takiben kriyoprob veya radyofrekans (RF) elektrodu yard>m>yla ile lezyon oluflturmaya dayal> mo-
dern teknikler (seçilmifl nadir vakalar hariç) kullan>lmaktad>r.
Elektriksel uyar>: GP<
11
ve subtalamik nukleusta geri dönüflümsüz hasara neden olmadan DBS yap>lmas> Par-
kinson hastalar>nda belirgin semptomatik düzelme sa¤layabilir.
Endikasyonlar
1.
medikal tedaviye dirençli hastalar (çoklu ajanlar dahil). Bununla beraber, baz> araflt>rmac>lar pallido-
tominin erken yap>lmas>n>n daha iyi oldu¤unu düflünmektedir.
2.
primer endikasyon (bir fikir araflt>rmas>na binaen
13
): Levo dopan>n indükledi¤i diskinezisi olan hasta-
lar (özellikle a¤r>l> kas spazmlar> olanlar). n pallidotomiye çok iyi cevap ver-
di¤ini göstermifltir.
3.
primer olarak rijidite ve bradikinezisi olan hastalar (tek tarafl> veya iki tarafl>), on-off dalgalan>m> be-
lirgin olan veya distonisi olan hastalar. Birlikte tremor olabilir ancak e¤er öncelikli flikayet nedeniyse
talamusun ventralis intermedius (VIM) nükleusunun hedeflenmesi (ablasyon (talamotomi) veya stimü-
lasyon için) daha iyi bir seçenektir.
Kontrendikasyonlar
1.
belirgin demans olan hastalar: Tedavi öncesi biliflsel problemleri olan hastalarda bunlar>n ilerledi¤i gö-
rülmüfltür
2.
intraserebral kanama riski olan hastalar: Koagülopati, iyi kontrol edilemeyen hipertansiyon, antiagre-
gan veya antikoagülan tedavi olan hastalar (bu tür hastalarda stereotaksik radiocerrahi düflünülebilir)
3.
ayn> taraf hemianopsisi olan hastalar: postop dönemde optik traktüs hasar>na ba¤l> kontralateral hemi-
anopsi geliflme riski nedeniyle hastalar tam kör olabilir
4.
85 yafl ve üzeri hastalar
5.
sekonder (ikincil) parkinsonizmi olan hastalar (ayr>nt>lar için bkz. sf 47) yani idiopatik olmayan Par-
kinson hastal>¤>: büyük olas>l>kla patofizyolojideki farkl>l>klar nedeniyle cerrahi tedaviye yan>t düflük-
tür. fiunlara bakmak gerek:
A.
otonom sinir sistemi disfonksiyonu bulgular> (Shy-Drager hastal>¤>n> düflündürür)
B.
Ekstraoküler kas (EOK) anomalileri (progresif supranükleer palsiyi (PSNP) düflündürür )
C.
uzun trakt bulgular>
D.
serebeller bulgular (olivopontoserebellar atrofideki (OPSA) gibi).
E.
levodopa ile iyileflmenin olmamas>
F.
MRG: Bazal gangliada (Arteriosklerotik parkinsonizmde oldu¤u gibi) laküner enfarktlar olma-
s> veya substansiya nigra bölgesinde tümör olmas>
G.
(mümkünse) PET tarama: Deoksiglükoz PET taramada azalm>fl striatal metabolizma bulgular>
gözlenir (striato-nigral dejenerasyonu düflündürür (SND))
T
EKN
Cerrahi tedavi öncesinde semptomlar> tetiklemek için hastan>n almakta oldu¤u antiparkinson ilaçlar>n ke-
silmesi tercih edilir.
S
ONUÇLAR
Günümüzde, tedavide esas amaç motor semptomlar>n düzeltilmesidir. %97 hastada en az>ndan biraz iyi-
leflme izlenirken (kötü sonuçlar sekonder parkinsonizmi olan baz> hastalar>n dahil edilmesine ba¤l> olabilir) an-
cak %17 hastada hafif-orta düzeyde iyileflme gözlenmifltir.
%90 hastada levodopa indüklenmifl diskinezilerde anlaml> azalma saptanm>flt>r. Bradikinezi %85 hastada,
rijidite %75 hastada, tremor %57 hastada azalm>flt>r. yürüyüfl, on-off fenomeni ve donma. Semptomlarda iyileflme olmas>na ra¤men bir bütün olarak fonksiyonel iyi-
leflme belirgin olmayabilir.
Antiparkinson ilaçlar>n dozunda azaltma yap>lmas>na ra¤men tedavinin devam> gereklidir ve pallidotomi-
yi izleyen en az 2 ay içinde tedavi protokolünde bir de¤ifliklik yap>lmamal>d>r.
Cerrahi yararlan>m 5 y>l ve üzeri sürebilir, erken dönemdeki baflar>s>zl>k lezyonun çok küçük olmas>na, geç
dönemdeki baflar>s>zl>k ise genellikle hastal>¤>n ilerlemesine ba¤l>d>r.