current nefroloji Page 27

Patogenez

ABH etyolojisi üç ana grupta incelenir: prerenal, in-
trarenal ve postrenal sebepler.

A. Prerenal Azotemi

Tüm vakalar>n %20-50'sini oluflturan ve ABH`nin en
s>k nedeni olan prerenal azotemi, efektif arteryel kan
ak>m> azalmas>ndan kaynaklanan renal kan ak>m> dü-
flüflüne ba¤l> olarak ortaya ç>kar (Tablo 9-1). Genel
olarak prerenal azotemi e¤er erken tan> konur ve orta-
dan kald>r>l>rsa h>zla geriye dönen bir durumdur. Pre-
renal azotemi böbre¤e olan efektif arteryel kan ak>-
m>nda azalma oldu¤unda ortaya ç>kar, ayr>ca extrasel-
lüler s>v> volümünde kesin bir azalma (mesela hipovo-

lemi) ya da normal total ekstraselüler s>v> hacmine
ra¤men efektif dolaflan volümün azald>¤> durumlarda
(örnek: konjestif kalp yetmezli¤i) da ortaya ç>kar.
Efektif arteryel kan ak>m>ndan kas>t vital organlar>
besleyen arteryel kan miktar>d>r. Efektif arteryel kan
ak>m>n>n belirleyicileri, mevcut arter volümü, kardiak
output ve vasküler dirençtir. Ekstraselüler s>v> ve/veya
venöz hacmin, efektif arter volümüyle hiçbir iliflkisi
olmad>¤>na dikkat etmek gerekmektedir. Ekstraselü-
ler s>v> (ECF) ve venöz hacimler dikkatli bir fizik mu-
ayene ile ölçülebilirken, efektif arteryel volüm fizik
muayene ile de¤erlendirilemez.

Bundan dolay> belirli koflullar alt>nda klinisyenler

bir organ>n perfüzyonu ile ilgili de¤erlendirme yapar-
ken ek bilgilere de müracaat etmek zorundad>rlar. vaziv kardiak monitör ve sodyumun renal fonksiyonel
ekskresyonunun belirlenmesi, dolafl>mdaki efektif ar-
teriyel volümün hesaplanmas> için gereklidir.

Fraksiyonel sodyum ekskresyonu (FE Na+) flu fle-

kilde hesaplan>r:

Uriner sodyum/serum sodyum

+ = --------------------------------

Uriner kreatinin /serum kreatinin

%1'den az Na Fraksiyonel ekskresyonu ve serum

kreatinin ve BUN düzeylerinde art>fl genelde prerenal
azotemi için belirleyicidir. Renal kan ak>m>nda azal-
ma, sodyum eksresyonunun azalmas>yla neticelenir.
Prerenal azotemili hastalarda proksimal tübül hücrele-
ri hala sa¤l>kl>d>r ve Na

- su geri emilimi görevlerini

yerine getirmeye devam ederler. Na

`un artm>fl prok-

simal reabsorbsiyonundan dolay> azalm>fl olan distal
salg>lanmas>, renin sekresyonunun artmas>na neden ol-
maktad>r. Sonuç olarak bu olay azalm>fl FE

`a neden

olur (<%1). Yüksek FE

ile birlikte olan prerenal

azotemi istisnai bir durumdur. Bu durum, 24 saat
içinde diüretik kullanm>fl hastalarda, glikozüri, yük-
sek üriner bikarbonatl> metabolik alkaloz, mecburi
Na

kayb> gibi durumlarda ve yüksek Na

ekskresyon-

lu kronik böbrek hastal>¤> olanlarda görülebilir. Dü-
flük FE

akut glomerülonefritin erken dönemlerin-

de, üriner obstrüksiyonda, pigment nefropatide ve
kontrast nefropatisinde görülebilir.

Düflük efektif arteryel volüm durumlar>nda antidi-

üretik hormon (ADH) sal>n>m> da artmaktad>r, bu da
üre ve suyun distal reabsorbsiyonunu artt>r>r. Üre nit-
rojeninin düflük fraksiyonel ekskresyonunun (< %35)
görülmesi, yüksek üriner ak>ml> vakalarda (örnek: ya-
n>k ve travma gibi durumlarda yüksek solüt içerikli s>-
v> tedavisi alan hastalarda geliflen prerenal azotemi)
tan>ya yard>mc> olabilir. BUN/serum kreatinin oran>
genelde 10/1'dir. Prerenal azotemide üre reabsorbe
edilirken, kreatinin ekskresyonu devam eder ve oran
>20/1 olur.

ACE inhibitörleri, ARB'ler ve cox-2 inhibitörleri

de dahil olmak üzere NSA<< ilaçlar prerenal azotemiye

Bellomo R; Ronco C; Kellum JA; Mehta RL; Palevsky P: Acute

renal failure definition, outcome measures, animal models,
fluid therapy and information technology needs: the Second In-
ternational Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug; 8(4): R204-12.
Equb 2004 May. 24.

Mehta RL; Kellum JA; Shah SV; Molitoris BA; Ronco C; War-

nock DG; Levin A: Acute kidney injury network: report of an
intiative to imporove outcomes in acute kidney injury, Crit Ca-
re. 2007 Mar 1;11(2):R31

KISIM 2

AKUT BÖBREK YETMEZL

Tablo 9-1. Prerenal azoteminin sebepleri.

Ekstraselüler

Etyoloji

Mekanizma

s>v> hacmi

Azalm>fl

Artm>fl

Normal

Gerçek
intravasküler
volüm kayb>

Dolafl>mdaki

efektif volüm
azalm>fl

Azalm>fl böbrek

kan ak>m>

Sistemik

vazodilatasyon

Kanama
Yan>klar
Diüretikler
Dehidratasyon
Gastrointestinal

kay>plar
Kusma
Pankreatit
Nazogastrik lavaj
Enterik fistül

Konjestif kalp

yetmezli¤i

Kardiak tamponad
Aort stenozu
Siroz(asitle birlikte)
Nefrotik sendrom

ACE inh.
NSA<<
Renal arter stenozu
Renal ven trombozu

Sepsis
Vasodilatator ilaçlar
Anestezik ajanlar