ler olarak belirtilmifltir. Ayn> merkezden daha sonra yap>-
lan 300 den fazla fistül olan seride VVF nedenleri; %82 ji-
nekolojik cerrahi, %8 obstetrik prosedür, %6 radyasyon,
%4 travma ya da fulgurasyon olarak yay>nlanm>flt>r (Lee
ve ark., 1988).
yaralanmalar> ve uterus ruptürü gibi obstetrik travma-
s> yer al>r (Everett ve Mattingly,1956; Gerber ve Schoen-
berg, 1993). Prolaps onar>m> için vajinal yama kullan>m>
da VVF ile sonuçlanabilir (Margulies ve ark., 2008; Ridge-
way ve ark., 2008). Yayg>n olmamas>na ra¤men, do¤um
s>ras>nda olan uterus ruptürlerinin %22'si mesane yara-
lanmas> ile birliktedir (Raghavaiah ve Devi, 1975). 1900
y>l>ndan önce Birleflik Devletler'de en s>k VVF nedeni en-
gellenmifl do¤um eylemi olarak bildirilmifltir (Stothers ve
ark., 1996). Muhtemelen, mükemmel prenatal ve perina-
tal obstetrik bak>m>n yayg>n olarak uygulanmas> nedeniy-
le günümüzde ABD ve di¤er endüstrileflmifl ülkelerde en-
gellenmifl do¤um eylemi ve obstetrik travma VVF'ün ender
nedenleri aras>nda say>l>r.
aras>ndad>r (Keettel ve ark.1978). Mathevet ve arkadafl-
lar> (2001) 3076 olguluk vajinal histerektomi serilerinde
hepsi de intraoperatif olarak tan>nm>fl ve onar>lm>fl olan
mesane yaralanmalar>n>n oran>n> %1.7 olarak bildirdiler.
Hemen intraoperatif onar>m yap>lmas>na ra¤men 4 VVF
saptanm>fl olan bu seride vajinal histerektomiye ba¤l> saf
VVF oran> %0.13 `tür. Rutin sistoskopi yap>l>p yap>lmama-
s>na ba¤l> olarak literatürde bildirilen intraoperatif mesane
yaralanmas> insidans> anlaml> derecede de¤ifliktir. Sistos-
kopi yap>lmayan serilerde bildirilen toplam mesane yara-
lanmas> oran> 1000 olguda 2.6 iken rutin sistoskopi yap>-
lan serilerde bu oran 1000 olguda 10.4'dür (Gilmour ve
ark., 1999).
yap>l>r (Hilton,1997).
rojenik sistotomi sonucu olufltu¤u düflünülür (Kursh ve
ürinom geliflebilir ve sonunda vajinal "cuff" içerisinden
drene olur. Bu traktan devam eden idrar drenaj> fistül olu-
flumuyla sonuçlan>r
rozu, vajinal "cuff" kapat>l>rken mesane ve vajina du-
var>n>n her ikisinden birden sütür geçilmesi ya da pel-
vik kanama kontrolü için sütür at>lmas>d>r. Doku iske-
misi ve sonras>nda nekroz, fibrozis ve endurasyonu tetik-
ler, sonunda epitel ya da mukoza ile döfleli bir sistem ya-
ni fistül trakt> oluflur. Vajina ve mesaneden birlikte geçen
izole sütür materyali d>fl>nda kalan faktörler posthisterek-
tomi VVF oluflumunda daha önemlidir. Çünkü hayvan mo-
dellerinde enfeksiyon, idrar ekstravazasyonu ya da di¤er
haz>rlay>c> faktörlerin yoklu¤unda bilerek mesaneden va-
jinaya sütür geçilmesi her zaman VVF oluflumu ile sonuç-
lanmaz (Meeks ve ark., 1997).
pelvik uyumsuzluk nedeni ile uzam>fl do¤um eylemi
sonucu bebek taraf>ndan anterior vajinal duvar, mesa-
ne, mesane boynu ve proksimal üretrada oluflturulan
bas> nekrozuna ba¤l> olarak geliflir (Arowsmith ve ark.,
1996) (fiekil 77-3).
problemlerin tümü "Engellenmifl do¤um hasar> komp-
leksi" olarak isimlendirilir. Bu kompleks; üretral ka-
y>p, stres inkontinans, hidroüreteronefroz, renal yet-
mezlik, rektovajinal fistül, rektal atrezi, anal sfinkter
yetersizli¤i, serviks yaralanmas>, amenore, pelvik enf-
lamatuar hastal>k, ikincil infertilite, vajinal stenozis,
"osteitis pubis" ve düflük ayak gibi problemleri de¤iflik
derecelerde içerebilir (Arrowsmith ve ark., 1996). Engel-
lenmifl do¤um hasar> kompleksi büyük oranda geliflmekte
olan ülkelerde, baz> kültürlerde flu faktörlere ba¤l> olarak
görülür; (1) Nispeten küçük ve geliflmemifl pelvisle do¤u-
mun gerçekleflmesine neden olan genç yaflta evlilik ve ge-
belik, (2) Annede duraklam>fl iskelet büyümesine (pelvis
gibi) neden olan kötü beslenme, (3) Kaliteli prenatal ve
obstetrik bak>m>n nispeten yoklu¤u (Margolis ve Mercer,
1994). K>rsal kesimlerdeki hastalar engellenmifl do¤um
eylemi nedeniyle günlerce ac> çekebilir, sonunda ölü bir
bebek ve VVF sahibi olmak için uzak sa¤l>k merkezlerine
ulaflabilirler. Endüstrileflmifl ülkelerdeki VVF epidemiyolo-
jisine z>t olarak, 7 y>ll>k zaman diliminde Nijerya'daki tek
merkezde 932 VVF olgusunun %96.5'i do¤um ve do¤ur-
mayla iliflkili idi (Wall ve ark., 2004). Geliflmekte olan ül-
kelerdeki obstetrik fistüllerin insidans> do¤umlar>n yakla-
fl>k olarak %0.3-0.4'ünde (Margolis ve ark., 1994) ya da
1000 vajinal do¤umda 1 ile 4 aras>ndad>r (Margolis ve
ark., 1994; Danso ve ark., 1996) Sahraalt> Afrika's>nda
insidans 100.000 do¤umda 10.3 olarak ölçülmüfltür (Van-
geenderhuysen ve ark., 2001). Engellenmifl do¤um eylemi
nedeniyle y>lda 5 milyondan fazla annede morbidite tah-
min edilmesine karfl>l>k, tüm dünyada y>ll>k tahmini
500.000 obstetrik fistül oluflumu beklenmektedir (Hilton,
2003).Risk faktörleri; erken ya da geç anne yafl> ve ilk ge-
beliktir (Danso ve ark., 1996).
büyük bölümünü tutabilirler. Bu durum en deneyimli el-
lerde bile, komflu dokulardaki iskemi ve fibrozis kadar bü-
yük oranda yumuflak doku kayb> nedeniyle onar>m iflle-
mini çok zor hale getirmektedir (Arrowsmith,1994; El-
kins,1994). Obstetrik fistüller, geliflmekte olan ülkelerde
ciddi sosyoekonomik boyutu da olan y>prat>c> yaralanma-
spekulum ve Heaney dik aç>l> retraktörlerle lateral retraksiyon ge-
rekmektedir.