ye dönüfl oldu¤unu öne süren daha büyük retrospektif se-
riler izledi (Gerber ve ark., 1994; Janetschek ve ark., 1994,
1996). Erken bir çok merkezli retrospektif analiz, anteg-
rad ejakülasyonunn tüm hastalarda korundu¤unu, hasta-
nede kal>fl süresinin k>sa (<3 gün) oldu¤unu ve normal
aktiviteye 2-3 haftada dönüldü¤ünü gösterdi (Gerber ve
ark., 1994).
Bu ilgi çekici erken sonuçlar, L-RPLND'nin düflük evreli
NSGHT'de geçerli bir tedavi seçene¤i olarak araflt>r>lmas>-
n> cesaretlendirmifltir.
AYRILIKLARI
en çok tart>flma yaratan>, L-RPLND olmufltur. Bu durum,
geleneksel mükemmellik merkezlerindeki ilgi eksikli¤i ka-
dar, genel olarak RPLND'nin teknik zorlu¤una ve olgula-
r>n say>s>n>n s>n>rl> olmas>na da ba¤l>d>r. Laparoskopi, vü-
cut içindeki ifllemin aç>k cerrahide yap>lanla ayn> oldu¤u
bir eriflim tekni¤idir. Ayn> flekilde, deneyim, eflde¤er bir
diseksiyon yap>lmas>n> sa¤lar. Tüm erken serilerde ve ba-
z> güncel çal>flmalarda, L-RPLND bir evreleme ifllemi ola-
rak kullan>lm>flt>r (Bianchi ve ark., 1998; Janetschek ve
ark., 2000). Gizli metastazlar> olmayan hastalar aç>k
RPLND'ye gitmeden belirlenmifl ve kemoterapiden korun-
mufllard>r. Bu flekliyle L-RPLND retrokaval veya retroaor-
tik diseksiyon yap>lmadan uygulanm>flt>r ve kemoterapi
metastatik hastal>¤> olan tüm hastalara (pN1 olanlar da
dahil) verilmifltir. Büyük damarlar>n arkas>ndaki diseksi-
yonu yapmama karar>, bu bölgede izole edilmifl pozitif lenf
nodu bulunmad>¤> inanc>na dayanmaktad>r (Holtl ve ark.,
2002). Bu paradigmada, pozitif lenf nodlar>na rastlan>rsa
ifllem rutin olarak sonland>r>l>r ve bu tip olgulara kemote-
rapi uygulan>rd> (Bianchi ve ark., 1998; Nelson ve ark.,
1999).
terapötik prosedür haline evrilmifltir (Allaf ve ark.,
2005; Steiner ve ark., 2008).
tüm hastalara kemoterapi verilmesi, yay>mlanm>fl L-
RPLND serilerinin elefltirilmesine neden olmufltur. "Evre-
leyici" L-RPLND'nin kullan>lmas>yla ilgili görüfl ayr>l>kla-
r>, pozitif retroperitoneal lenf nodlar>n>n varl>¤>nda artm>fl
multifokalite ve kontralateral hastal>k bulundu¤unu gös-
teren haritalama çal>flmalar>na dayanmaktad>r (Ray ve
ark., 1974; Donohue ve ark., 1982; Weissbach ve Boede-
feld, 1987; Eggener ve ark., 2007). Elefltirmenler, kemote-
rapinin serbestçe kullan>lmas>n>n relapslar> her zaman ön-
lemeyece¤ini ve imkomplet bir rezeksiyonu kompanse et-
meyece¤ini savunmaktad>rlar.
NSGHT'li tüm hastalarda, genifl flablonlarla ve retro-
aortik ve retrokaval dokular>n tamamen eksizyonuyla
prosedürü hem evreleyici, hem de tedavi edici bir ope-
rasyon haline getirmekte olan, aç>k operasyondaki
flablonun tam bir kopyas> uygulanmaktad>r. Baz> grup-
lar tüm hastalarda bilateral diseksiyon uygularken di¤er-
leri bunu lenf nodu tutulumu olan hastalara saklarlar (Al-
laf ve ark., 2005; Steiner ve ark., 2008).
prosedürdür ve bu nedenle, ileri vasküler tekniklere ve ge-
çilebilecek aç>k cerrahiye adapte olmufl, bunlar> rahatça
uygulayan deneyimli laparoskopik cerrahlar taraf>ndan
gerçeklefltirilmelidir. Primer L-RPLND'nin endikasyonlar>
aç>k RPLND ile ayn>d>r ve klinik evre I veya IIA hastal>k,
negatif serum tümör belirteçleri ve cerrahinin güvenlikle
yap>lmas>n> engelleyecek komorbiditelerin olmamas> du-
rumunda uygulan>r. Kemoterapi sonras>nda L-RPLND'nin
yeri as>l olarak düflük volümlü rezidüel hastal>kla s>n>rl>
olmakla birlikte, deneyim artt>kça büyük tümörler de ek-
size edilmektedir.
Morbiditeyi minimize etmek, ejakülasyonu korumak
veya teknik zorluk gibi nedenlerle cerrahi s>n>rlardan
ödün verilmemelidir. Diseksiyonun s>n>rlar>, intraope-
ratif bulgulara göre geniflletilebilir.
Aç>dan Dikkate Al>nmas> Gereken
Noktalar
RPLND, kemoterapi ve izlemi içeren tüm tedavi seçenekle-
ri hakk>nda tam olarak bilgilendirilmelidir. Kan transfüz-
yonu gerektiren kanama, komflu organ (karaci¤er, ba¤>r-
sak, safra kesesi, böbrek, üreter, pankreas, majör vaskü-
ler yap>lar) yaralanmalar> ve ortopedik, nörolojik veya
pulmoner komplikasyonlar yan> s>ra, komplikasyonlar ve-
ya yetersiz rezeksiyon nedeniyle aç>k cerrahiye geçifl gibi
tüm olas> komplikasyonlar tart>fl>lmal>d>r (Allaf ve ark.,
2005; Winfield, 1998).
nen hastalar, preoperatif sperm saklanmas> hakk>nda bil-
gilendirilmelidir. Baz> cerrahlar, flilöz assit riskini azalt-
mak için, cerrahiden 1-2 hafta önce bafllayan düflük ya¤l>
bir diyeti savunurlar fakat bu uygulamaya iliflkin veriler
kesin de¤ildir. Ba¤>rsaklar>n boflalmas> için, operasyondan
önceki gün ö¤leden sonra hastalara mekanik ba¤>rsak ha-
z>rl>¤> yap>l>r ve gece yar>s>na dek sadece berrak s>v>lar ve-
rilir. Cerrahiden önce preoperatif antibiyotikler verilir ve
derin ven trombozu riskini azaltmak için alt ekstremitele-
re emboli önleyici cihazlar yerlefltirilir.
laparoskopik kazaya¤> ekartör, vb.) kullan>l>r. Radyolusen
polipropilen klipler (Hem-o-Lok, Weck Closure Systems,
Triangle Park, NC), retroperitonun postoperatif görüntüle-
melerindeki artefaktlar> minimize edebilir. Bunlara ek ola-
rak, sütür yüklü bir portegü yan>nda jelatin matriks (FloSe-
al Matrix Hemostatic Sealant, Fusion Medical Technologies,
Fremont, CA) veya oksidize selüloz (Surgicel, Ethicon, Pis-
cataway, NJ) gibi yard>mc> hemostatik ajanlar, vasküler ya-
ralanma halinde kullan>m için haz>rda bulunmal>d>r. Ultra-
sonik makas ve bipolar cihazlar gibi mühürleme aletleri dik-
katle kullan>lmal>d>r ve bunlar, büyük lenfatik kanallar>n
kapat>lmas>nda güvenilir olmayabilirler. Laparoskopik bir
retraktör, özellikle ba¤>rsa¤>n mediyale ekartasyonunda
faydal>d>r ve hastaya modifiye lumbar pozisyon verilmesi
gereksinimini azalt>r. Kar>n içine yerlefltirilen bir gazl> bez,
kanamay> durdurmaya yard>mc> olabilir.
ve ark., 2003; Hara ve ark., 2004), ço¤unlu¤u, daha büyük
ve aflina olunan bir çal>flma alan> nedeniyle transperitone-
al yaklafl>m> tercih eder.