rilir. Sonras>nda mesane her iki, taraftaki pelvik duvara
mobilize edilir.Kavite oluflunca peritoneotomi ile peritona
girilir.
umblikal ligament lateralinden internal inguinal ligamen-
te do¤ru insize edilir Mesanenin üzerine örten periton her
zaman spesmen ile al>nmal>d>r. Vaz deferens ile karfl>lafl>-
l>r ve kesilir.
yeterli flekilde ortaya ç>kmas>n> sa¤layacak flekilde sa¤ alt
kadrandan mobilize edilir,bu s>rada inen kolon Toldtun
beyaz çizgisinde lateralize edilir (fiekil 83-6). Sigmoid ko-
lon ile genifl peritoneal pencere oluflturularak üriner diver-
siyon için sol üreterin geçebilece¤i aç>kl>k sa¤lan>r.
iliak arteri çaprazlad>klar> yerde bilateral olarak saptan>r,
proksimalden yaklafl>k 5 cm, distalde ise süperior vezikal
arter hizas>na kadar dikkatlice diseke edilip distalden ba¤-
lan>r (tümör yay>l>m> önlemek için) ve kesilir.
mek tart>flmal> da olsa da distal üreteral s>n>r>nda ne-
oplazm olmad>¤>ndan emin olmak için frozen kesit
gönderilebilir. Schumacher ve arkadafllar> (2006) has-
talar>n %3-5'inde üst üriner sistem rekürensi geliflti¤i
ve genellikle anastomoz yerine uzak yerleflimli nüks
oldu¤unu gösterdiler. Ayr>ca yapt>klar> kohortta frozen
ve kal>c> dokunun kesit bulgular> aras>nda iliflki bulunma-
d>¤>n> saptad>lar (Schumacher ve ark., 2006). Daha sonra
üreterler cerrahi alandan uzaklaflt>r>l>r.
nir, medialde internal iliak arter, kaudalde Cooper liga-
menti ve kranialde üreterin ana iliak arteri çaprazlad>¤>
vik lenf nodu disseksiyonu yap>lmas> gerekmektedir. Re-
zeksiyonun s>n>rlar>n> kranialde ana iliak arterin proksi-
mali, lateralde genitofemoral sinir, inferiorda Cooper liga-
ment, kaudal, lateral ve medialde obturator kanal ve hipo-
gastrik damarlar oluflturmaktad>r. Özgün lenf nodlar> pa-
ketleri ana iliak, presakral,eksternal iliak, obturator ve hi-
pogastrik lenf nodlar>n> içerir (fiekil 83-7B). Disseksiyon
ve ligasyonu çok dikkatlice yap>p tüm nodal dokular>
proksimal ve distalinden ba¤layarak ç>karmak flartt>r (fie-
kil 83-7C ve 7D). Mümkünse özellikle tümörün kemotero-
patik tedavisi sonras>nda aort bifurkasyonuna hatta infe-
rior mezenterik artere kadar genifl diseksiyon yapmak ge-
rekir. Rutin geniflletilmifl lenf nodu diseksiyonunun sa¤-
kal>ma etkisi henüz kan>tlanmam>flt>r.
sult (SEER) raporlar>ndan haz>rlad>klar> kohortta;
hastadan sistektomi esnas>nda ondan fazla lenf nodu
al>nd>¤>nda en az bir lenf nodunun pozitif olmas>n>n
artm>fl sa¤kal>mla iliflkili olu¤unu gösterdiler (risk
oran> 0.52, %95 güven aral>¤>, 0.43-0.64). Çok merkez-
li prospektif karfl>laflt>rmal> grup çal>flmas>yla, 10'dan faz-
la lenf nodu ç>kar>lm>fl radikal sistektomi hastalar>n>n sa¤-
kal>mlar>n>n artt>¤> teyit edilmifltir (Herr ve ark., 2004).
diküllerinin ligasyonuna çevrilir. Mesane mediale ekarte
edilirek hipogastrik arter ve ven dallar> belirlenir ve ligas-
yonlar>; metal klipler (fiekil 83-8A) veya endovasküler
stapler (fiekil 83-8B) veya radyofrekans veya elektrokoter
damar mühürleme aletlerinden biriyle (Ligasure gibi [Val-
ley Lab, Boulder, CO] veya Harmonic Scapel [Ethican En-
do-Surgery, Blue Ash, OH]) ile yap>l>r. Bu dallar, süperior,
middle ve inferior vesikal arter ve ven dallar>n>n yan>nda
obturator ve pudendal damarlar>n dallar>n> da içerir.