üzerindeki dokular inferiyor mezenterik arter düzeyine dek
benzer flekilde kesilir ve retroaortik alana girmek için me-
diyale yuvarlan>r. Arkada interaortokaval paketi mobilize
etmek için ek serbestlik gerekirse, lumbar arterler kontrol
edilebilir. Aort mediale çekilebilir ve böylece lateralde sem-
patik zincir dikkatle korunarak paraaortik nod eksizyonu
yap>lmas> kolaylafl>r. Diseksiyonu tamamlamak için son
olarak interaortokaval nodlar ç>kart>l>r.
kontrol edilebilmeleri için, aort/vena kava taraf>nda uzun
bir güdük b>rak>lmas>d>r. Kontrol edilemeden iliopsoas içi-
ne retrakte olan lumbar damarlar>n kanamas>, genellikle
bask> uygulanarak veya adaleye sekiz fleklinde yerlefltiri-
len derin bir dikiflle durdurulabilir. Bu operasyon s>ras>n-
da
¤unda aç>¤a geçifl zorunlu olmaz. Direkt bask> uygulan-
mas> genellikle afl>r> kanamay> önler ve ek manevralara
gerek kalmadan hemostaz> sa¤layabilir. Ayr>ca, bu du-
rumda yard>mc> hemostatik ajanlar da baflar>yla kullan>la-
bilir. E¤er kanama devam ederse veya arteriyel kanama
varsa, intrakorporal sütürlerle kesin onar>m yap>lmadan
önce geçici olarak direkt bas>nç uygulanabilir.
yunca insize edilir. Kolorenal ligamentler kesilir ve ba¤>r-
sak künt olarak mediyale diseke edilir. Dala¤>n lateral
ba¤lant>lar> insize edilir ve mediyal parakaval alan> da içe-
ren retroperitonun genifl olarak ortaya konulmas> için
pankreas>n kuyru¤u mediyale al>n>r.
da peritonu çepeçevre insize ettikten sonra spermatik kord
güdü¤ündeki sütür belirlenir. Bitifli¤indeki lenf nodlar>
boyunca spermatik ven proksimalde renal vene ve arter de
kord, ifllemin sonunda ç>kart>lmak üzere spesimen torbas>
içine yerlefltirilir.
tik, interaortokaval ve mediyal parakaval lenf nodlar>n>n
ç>kart>lmas> taraftar>d>rlar (bkz. fiekil 33-4). Gerekti¤inde
diseksiyon geniflletilebilir. Renal hilusun tam diseksiyo-
nunu sa¤lamak için, renal vene drene olan lumbar venler
kliplenir ve kesilir. Renal venin mediyali, vena kava giri-
fline kadar temizlenir. En alt trokardaki bir kazaya¤> ekar-
tör, diseksiyona yard>mc> olur. Renal arter, tüm lenfatik
dokulardan tamamen serbestlenir. Postoperatif lenf s>z>n-
t>s>n> önlemek için klipler yine bolca kullan>l>r. Aort üze-
rindeki dokular renal hilustan inferiyor mezenterik arter
düzeyine kadar kesilir. Avülsiyonundan kaç>nmak için,
sa¤ spermatik arterin belirlenmesine dikkat edilmelidir.
Vena kava üzerindeki dokular>n aksine, preaortik alanda
postgangliyonik sempatik sinirler bulunabilir; bu nedenle
nodal doku separe edilirken bu sinirlerin korunmas>na
dikkat edilmelidir (fiekil 33-7). Üreter ve ana iliyak da-
marlar tüm fibroadipöz dokulardan separe edilirler. Pre-
aortik dokular, lumbar arterlere kadar mediyale yuvarla-
n>rlar. Lumbar arterlerin kontrol edilip kesilmesi, retroaor-
tik lenf nodlar>n>n eksizyonuna olanak verir. Vena kava
belirlenir, parakaval, prekaval ve interaortokaval lenf nod-
lar> ayn> bir sa¤ taraf diseksiyonunda oldu¤u gibi "kes ve
yuvarla" yöntemiyle ç>kart>l>r. Bir sa¤ taraf renal arterinin
yanl>fll>kla ligasyonundan kaç>nmak için, bunlar>n belir-
lenmesine dikkat edilmelidir. Kemoterapi alm>fl hastalar-
da, inferiyor mezenterik arterin ba¤lan>p kesilmesi gere-
kebilir. E¤er flüpheli nodlar saptan>rsa, tam bilateral di-
seksiyon yapmak üzere nod diseksiyonu geniflletilebilir.
Bu, ekartasyon kullan>larak ayn> taraftan yap>labilir.