kronik üreteral obstrüksiyonlar>n da ço¤u buna dahildir
(Rosevear ve ark., 2007; Wenzler ve ark., 2008).
efllik ediyor ise; drenaj> acil bir durumdur ve bu olgu-
larda retrograt drenaj h>zl> bir flekilde yap>lam>yorsa
perkütan drenaj retrograt drenajdan daha iyi olabilir
(Ng ve ark., 2002). Ateflin efllik etti¤i üst üriner trakt
obstrüksiyonunda; perkütan nefrostomi tüpleri ve ret-
rograt üreteral stentler atefli gidermede birbirine eflde-
¤erdir (Pearle ve ark., 1998). Ancak baz> durumlarda
hasta yöntemlerden birini di¤erine tercih edebilir. Üre-
teral stentin retrograt yerlefltirilmesi genellikle bölgesel ya
da genel anestezi gerektirir, oysa perkütan nefrostominin
lokal anestezi alt>nda uygulanabilmesi hasta için önemli
bir durumdur. H>zl> müdahale gereken toplay>c> sistemi di-
late hastalarda ilk uygulama ile perkütan yöntemde bafla-
r> oran> retrograt yöntemden daha fazla oldu¤undan, per-
kütan yöntem tercih edilebilir. Bu durum özellikle; uzun
süreli, fliddetli veya üreteral orifisi tutan üreteral obstrük-
siyonlarda da (retrograt stentin yerlefltirilmesi daha zor
olabilir) geçerlidir. Ayr>ca tedavi edilemeyen kanama bo-
zukluklar>nda perkütan girifl kontrendikedir, ancak inter-
nal üreteral stentler bu hastalarda güvenle uygulanabilir.
Nihai karar hastan>n tercihine göre flekillenir. Perkütan
nefrostomili ve internal üreteral stentli hastalarda yaflam
kalitesi benzer olsada, hasta bir yöntemi di¤erine tercih
edebilir (Joshi ve ark., 2001). Üst üriner trakt>n drenaj>n-
da perkütan nefrostomi ile internal üreteral stentleri k>-
yaslayan tart>flmalar için, bkz. Bölüm 7.
r>n uygulanmas>nda gerekebilir. Üriner tafl için kemoliz ve
ürotelyal karsinom için topikal intrakaviter tedavi bu kap-
sama girer. Hastalar>n ço¤unda cerrahi ifllem için seçilen
girifl; sonraki dönemde yap>lacak uygulamalar içinde kul-
lan>lacakt>r.
cerrahidir. Bu cerrahiler, perkütan endopiyelotomi ve
endoüreterotomi (bkz. Bölüm 41), nefrolitotomi, kali-
siyel divertikül ve hidrokalisin tedavisi, büyük ürete-
ral tafllar>n antegrat üreteroskopik tedavisi (bkz. Bö-
lüm 48); ürotelyal tümörlerin perkütan rezeksiyonu
(bkz. Bölüm 53); ve daha az uygulanan fungal bezoar-
lar>n tedavisini içermektedir. Ameliyat sonras> yeterli
drenaj>n sa¤lanmas>nda ve perkütan girifl ile ilgili kompli-
kasyonlar>n önlenmesi ve tedavi edilmesinde; uygun bir
girifl majör rol oynar. Bölümün geri kalan>nda bu konula-
ra de¤inilecektir.
tirilen standart bir perkütan giriflte böbrek ve böbre¤i çev-
releyen yap>lar>n görüntülenmesi k>s>tl>d>r. Bununla bir-
likte etkili ve güvenli bir girifl sa¤lanmas>nda böbrek ve
anatomik de¤ifliklikler tecrübeli cerrahlarda bile girifli zor-
laflt>rabilir, deneyimsiz cerrahlarda ise girifli engelleyebilir.
dokusu ile sar>l> organlard>r. Böbreklerin mobilitesi k>sa
pedikül yap>lar>ndan dolay> k>s>tl> olmas>na ra¤men, nef-
ropitozis ("düflük böbrek") özellikle perirenal ya¤ doku-
nun yetersiz oldu¤u zay>f kad>nlarda görülebilir. Bu gibi
durumlarda, böbrek yaln>zca afla¤> inmekle kalmaz; ayn>
zamanda öne döner. Bu durum prone pozisyondaki hasta-
da perkütan girifl s>ras>nda sorun olabilir.
rek sol böbre¤in birkaç santimetre afla¤>s>ndad>r. Böbrek-
ler; alt poller üst pollerden daha lateralde olacak flekilde,
dikeyde yaklafl>k 30 derece e¤im ile uzun aks> psoas kas>-
n>n lateral kenarlar>na pareleldir. Ayn> zamanda böbrekler
frontal planda da alt poller üst pollerden önde olacak fle-
kilde 30 derece e¤iktir. Sonuç olarak böbrekler frontal
planda rotasyone oldu¤u gibi, her bir böbrek renal hilus-
tan 30 derece rotasyone oldu¤u için böbre¤in lateral kena-
r> medial kenar>ndan daha posteriorda kal>r.
yer al>r (fiekil 47-2). Böbreklerin üst polüne perkütan girifl
s>ras>nda, plevra yaralanabilir. Bu risk böbre¤e girifl yeri
yukar> kayd>kça daha da artar. Akci¤er 11. kot üzerinde
yer al>r, dolay>s>yla girifl için 10. interkostal aral>k (11. kot
üzeri) kullan>lmad>kça direk akci¤er yaralanmas> pek
mümkün de¤ildir. Kotlar medialden laterale uzan>rken in-
feriora do¤ru e¤im gösterdi¤i için böbre¤in birçok k>sm>na
subkostal olarak lateralden ziyade medialden ulafl>labilir.
tarafta karaci¤er böbrek üst polünün önündedir ve baz> ol-
gularda ön yüzün tamam>n> kaplayabilir. Sol tarafta dalak
böbrek anteriorunu daha az kaplar. Karaci¤er ve dalak her
ikiside böbreklerin lateralini de kaplayabilir ve bu neden-
le böbre¤e lateral girifllerde yaralanma riski vard>r.
orunda bulunabilir. Kolonun böbrek yak>n>ndaki seyri lo-
kalizasyona göre de¤iflebilir; ancak bu yak>nl>k sol tarafta