background image
L1den L2 veya L3'e kadar olan bölgeden
ve intervertebral disklerden ve anterior
longitudinal ligamentten ç>kar. Krural lif-
ler süperior ve anteriora do¤ru ilerleye-
rek aorta ve özofagusun aç>kl>klar>n> çev-
releyen kas kollar>n> oluflturur ve santral
tendona yap>fl>r. Kruruslar vertebra tara-
f>ndaki bafllang>çlar>nda tendinözdür,
gerçek diyafragma do¤ru yükseldikçe gi-
derek artan biçimde müsküler olur (fiekil
10).
Bizim kadavralarda yapt>¤>m>z çal>fl-
malarda, biz kadavralar>n %90'>nda, kru-
ruslar>n posterior ve medialde, vertebral
orijinlerinden onuncu torasik vertebra
seviyesine kadar tendinöz yap>da oldu-
¤unu gördük. Kruruslar> birbirine yaklafl-
t>rmak için kullan>lan sütürlerin her za-
man tendinöz k>s>mlardan geçmesi gere-
kir.
Özofageal hiyatus seviyesinde krural
kollar>n yollar> de¤iflkendir. Toplumun
yar>s>ndan fazlas>nda Hem sa¤ hem de
sol kollar sa¤ krustan ç>kar (fiekil 11A-1,
A-2, A-3). Di¤er üçte birinden sol kol sa¤
krustan ve sa¤ kol her iki krustan ç>kar.
(fiekil 11 B-1, B-2, B-3). Kalan kiflilerde
çok farkl> ve çeflitli yollar izler. Hiyatal
herniler herhangi bir spesifik yolda daha
s>k görülmez.
Delattre diyafragmatik kruslar>n ger-
çek ekstrinsik sfinkterler oldu¤unu dü-
flünmektedir. Bizim kruslar>n ve onlar>n
cerrahi uygulamalar>n>n hareketlerini an-
layabilmek için daha çok say>da fizyolo-
jik çal>flmaya ihtiyac>m>z var.
Arkuat Ligament
Lateral arkuat ligamentler (Lumbokostal
arklar) lateralde onikinci kota ve medial-
de L1'in transvers prosesine yap>flan, qu-
adratus lumborum kas>n>n kranial kolla-
r>n> çevreleyen kal>nlaflm>fl aponevrotik
dokuyu oluflturur. Medial arkuat liga-
mentler (medial arklar) lateralde L1'in
transvers prosessine ve medialde L1 ve
L2'nin gövdesine yap>flan psoas kas>n>n
üst ucunun benzer flekilde kal>nlaflm>fl
fasyas>n> oluflturur. Medial arkuat liga-
mentler birbirlerinden `Median Arkuat
Ligament' bölümünde anlat>ld>¤> gibi,
krura ve median arkuat ligament ile ayr>-
l>r. Her iki yanda bu arkuat ligament çift-
lerinden diyafragman>n posterior k>sm>-
na giden kas lifleri ç>kar.
Santral Tendon
fiimdiye kadar tan>mlanan tüm kaslar di-
yafragman>n santral fibröz tendonuna ya-
p>fl>r. Bazen özofagusun anteriorunda ve
kaval cismin solundaki kal>nlaflm>fl k>s>m
cruciform (Transvers) ligament olarak
adland>r>l>r. Santral tendonun superi-
orundaki lifler fibröz perikard ile kar>fl>r.
Santral tendonun lifleri aras>nda genellik-
le kas parçalar> bulunur.Yazarlar>n biri-
nin yay>nlanmam>fl kadavra verilerine gö-
re diyafragman>n tendinöz k>sm>n>n mus-
cular k>sm>na oran> flu flekildedir: Domi-
nant tendinöz diyafragma (bu diyafrag-
malarda tendinöz k>s>m müsküler k>sma
göre belirgin olarak fazlad>r) %28; normal
diyafragma (tendinöz k>s>mla müsküler k>-
s>m ayn> miktardad>r) %52; ve dominant
müsküler diyafragma (müsküler k>s>m
tendinöz k>sma oranla çok daha fazlad>r)
%20.
D
n Hiyatusu
n hiyatusu santral tendonun do-
munda orta hatt>n yaklafl>k 1 inch kadar
sa¤>nda ve T8 seviyesindedir. Hiyatusun
uçlar> sa¤ frenik sinirin dallar> ile birlikte
olan inferior vena kavaya yap>fl>kt>r (fie-
kil 12).
Biz Loukas'>n yay>nlanmam>fl bulgu-
lar>na göre hiyatusta frenik sinirin dal-
lanmas>n> flöyle aktard>k:
605
Bölüm 51: Diyafragman>n Cerrahi Anatomisi
Diyafragma
fiekil 5. Do¤umdan (A) eriflkin ça¤a (B) kaburga kafesinin ve diyafragma anterior ve lateral in-
sersiyolar>n>n geliflimsel de¤ifliklikleri. Noktalarla boyal> alan diyafragman>n anteriorThe stippled
surface represents the anterior izdüflümünü gostermektedir (Devlieger H, Daniels H, Marchal G
ve arkadafllar>. The diaphragm of the newborn infant: anatomical and ultrasonographic studies.
Dev Physiol 1991;16:511, den izinle al>nm>flt>r).
fiekil 9. Diyafragma kas ba¤lant>lar>n>n afla¤>dan görünümüç A, aort; Ö, özofagus; vena kava.
Sternal
Balanti
Santral
tendon
Morgagni
Forameni
Kostal
balanti
Posterior
balanti
Lumbokostal
yaylar
Kruslarin
müsküler
kollari
Median
arkuat lig
Lumbokostal
trigone
Transvers
abdominis kas
Quadratus
lumborum kasi
Psoas major kasi
Crurisler