Sa¤ Adrenalektomi
Her ne kadar sa¤ taraf potansiyel olarak
adrenal venlerin k>sal>¤> sayesinde iki ta-
raftan daha tehlikeli olan> olsa da, cerra-
hi alan>n ortaya ç>k>fl> daha do¤rudand>r
ve s>kl>kla soldan daha kolayd>r. Sa¤ kos-
tal s>n>r>n birkaç santimetre afla¤>s>ndan
bafllayarak, midklavikuler hatt>n biraz
medialinde ve laterale do¤ru ilerleyen
dört trokar alan> kullan>l>r. Kamera ve
araçlar>n ayn> kanülden girip birbiri ile
kar>flmas>n> önlemek üzere, trokar alanla-
r> aras>nda olabildi¤ince fazla mesafe b>-
rak>lmal>d>r. En medialdeki kanül karaci-
¤eri ekarte etmek üzere kullan>l>r ve ka-
raci¤erin retroperitonun üzerine ve me-
diale çekilmesini sa¤lamak için sa¤ trian-
gular ba¤ kesilebilir. Karaci¤ere olan ret-
roperitoneal ba¤lant>lar eritilerek inferi-
or vena kavan>n (IVC) ortaya ç>kar>lmas>
gerekir. Kameran>n kullan>laca¤> en iyi
yer genellikle ikinci kanüldür ve iki late-
ral kanül cerrah taraf>ndan diseksiyon ve
retraksiyon için kullan>l>r. Retroperito-
neal örtü IVC'ye bitiflik insize edildi¤i
için, adrenal gland> IVC'den uzaklaflt>r-
mak üzere adrenal gland laterale çekilir.
Her ne kadar gland ve IVC aras>ndaki
boflluk s>n>rl> ise de, kameran>n büyüt-
mesi gland>n alt s>n>r>ndan yukar>ya do¤-
ru kusursuz koter diseksiyonlar>n>n uy-
gulanmas>na imkan sa¤lar. Bizler,
IVC'nin direk retraksiyonuna gerek duy-
may>z. Retroperitoneal örtüdeki insiz-
yon adrenal gland>n üzerinden laterale
e¤ilerek daha iyi bir hareket sa¤lar. Bu
aflamada zarar görebilecek adrenal bez
veya orta boy inferior frenik arterleri ya-
ralamamaya dikkat edilmelidir. Etrafta
güvenli bofllu¤un b>rak>ld>¤> hafif bir di-
seksiyon endoskopik kliplerle güvenli ve
kusursuz bir denetime imkan tan>r.
Diseksiyon gland>n inferior s>n>r> et-
raf>nda yap>ld>¤> için, kal>n bir ya¤ taba-
ka ile karfl>lafl>l>r ve aç>k operasyonlarda
adrenal glandlara giden arteriyel dallar>n
kliplenip kesilmesi ancak altta uzan>p
böbre¤e giden arterlerin korunmas> için
özel bir dikkat gerekir. Özellikle laparos-
kopik teknikler için aç>k olmakla birlik-
te, görüntü traksiyon ile belirgin derece-
de artar ve posterior eklentilerin diseksi-
yonunu kolaylaflt>rmak üzere adrenal
glandlar>n kald>r>lmas> en yard>mc> tek-
niktir. Adrenal glandlar>n endoskopik bir
torbaya yerlefltirilmesi ve trokar alanla-
r>ndan birinin içerisinden geri çekilmesi
ile ameliyat tamamlan>r.
Sol Adrenalektomi
Sol adrenalektomi için genellikle üç tro-
kar gerekir; çünkü dalak bir kez mobili-
ze edildi¤inde sürekli devam edecek bir
ekartör gerektirmez. Trokar yerleflimi az
önce belirtilen sa¤ taraf trokar yerlerinin
ayna görünümüdür. Üçüncü trokar yer-
lefltirilmeden önce splenik fleksuran>n
mobilizasyonu gerekebilir, bu bazen afl>-
r> ölçüdedir ve sadece trokar yerleflimini
kolaylaflt>rmak için de¤il ayn> zamanda
sol adrenal vene do¤ru daha iyi bir görüfl
aç>s> kazanmak üzere transvers kolonu
da afla¤> do¤ru ittirmek içindir. Kamera
s>kl>kla orta kanüle konur ancak optimal
görünüm için yerleflim baflka bir trokar
ile yer de¤ifltirebilir. Dala¤> retroperito-
neal eklentilerinden ay>rmak üzere künt
aletler kullan>lmal>d>r; bunlar daha sonra
yukar>dan geçen dala¤a k>smen yak>n in-
size edilerek üst s>n>rdan e¤ilmeli ve di-
seksiyon mediale ilerledi¤i için mideyi
bulup korumal>d>r.
Dala¤>n posterolateralinde pankrea-
sa uzanan karakteristik `'belirsiz'' areolar
doku genifl flekilde aç>larak de¤iflken ka-
l>nl>ktaki bir ya¤ doku ve adrenal gland>
ortaya ç>kar>r. Adrenal gland>n yerinin
belirlenmesi tekni¤in en zor k>sm> olabi-
lir. Büyük ölçüde genel obezitesi olan
ancak özellikle de retroperitonda toplan-
m>fl ya¤> olan hastalarda Cushing cerrahi-
si boyunca s>n>rlar> genifllemifl adrenal
gland ya¤ taraf>ndan içeri al>nm>flt>r.
Gland>n medial s>n>r> boyunca, aç>k tek-
nikte tan>mland>¤> üzere, inferior frenik
venin de¤erli bir dönüm noktas> olabile-
ce¤i kan>tlanabilir. Biz genellikle sa¤ ta-
raftakinden daha uzun ve genelde daha
zay>f olan ve diseke edildi¤inde kolayca
kliplenebilen sol adrenal veni görüntüle-
yip kesmeden önce bafllang>ç olarak me-
dial, süperior ve lateral s>n>rlar> diseke
etmekteyiz.
KAYNAKLAR
397
Bölüm 33: Tiroid, Paratiroid ve Adrenal Glandlar>n Cerrahi Anatomisi
Endokrin Cerrahisi
Mayo Clinic Rochester'dan Profesör Grant okuyu-
cular>na tiroid, paratiroid ve adrenallerin tan>mlay>c>
cerrahi anatomisinin bütün bir incelemesini sa¤la-
m>flt>r. Bu bölüm Paratiroidlerin brankial pofllardan
(III,IV,V) inmesi sonucu paratiroid yerleflimlerinin
de¤iflkenli¤ine iç görü ile birlikte cerrahlar>n özellik-
le anatomik bilgilerine dayanan teknik deneyimleri-
ne >fl>k tutmaktad>r. n uzam>fl olan
yollar>n>n aksine IV. brankial pofltan itibaren süperi-
or paratiroidler üst tiroide yak>n sonlanma yerlerine
kadar k>sa bir mesafe gitmektedirler; inferior parati-
roidler III.pofltan indi¤i gibi tipik olarak tiroidin arka
alt s>n>r>na gelmektedir. Bu yüzden, Dr. Grant taraf>n-
dan da belirtildi¤i üzere inferior glandlar>n süperior
glandlara göre son yerleflimleri daha büyük bir farkl>-
E D < T Ö R Ü N Y O R U M U
(devam ediyor)