G
mal subklavyen arterlerin do¤rudan re-
konstrüksiyonu yayg>n olmayan cerrahi
prosedürlerdir. Halen devam eden az sa-
y>daki vasküler cerrahi e¤itim program>
aortik arkus rekonstrüksiyonuna dair
önemli ölçüde ameliyat deneyimi sa¤la-
maktad>r. Bu bölümde, aortik arkus dal-
lar>n>n do¤rudan rekonstrüksiyonunun
endikasyonlar> gözden geçirilecek ve bu
karmafl>k prosedürleri üstlenirken gerek-
li olacak spesifik teknikler sunulacakt>r.
Hem yak>n zamana ait vasküler cemi-
yet mezunlar> hem de vasküler cerrahlar
taraf>ndan bildirildi¤i üzere, aortik arkus
dallar>n>n do¤rudan rekonstrüksiyonuna
dair ameliyat deneyiminin k>s>tl> olmas>
bir çok faktöre ba¤l>d>r. Birincisi, aortik
arkusun proksimal dallar>n>n obstrüktif
1984
K>s>m IX: Damar Cerrahisi
Karotis endarterektomisi (KEA) damar cerrahisinin
en kalite belirleyici ameliyatlar>ndan birisidir. Bu gi-
riflimin endikasyonlar>, uzun dönem sonuçlar> güve-
nilir olan, k>sa dönem sonuçlar> mükemmel olan, ge-
nifl tabanl> randomize çal>flmalar>n birinci derece so-
nuçlar>n>n titizlikle de¤erlendirilmesi sonucu ortaya
konulmufltur. Bununla beraber, her ne kadar profi-
laktik bir giriflimse de, karotis endarterektomisi vas-
küler hastal>¤>n en y>k>c> komplikasyonlar>ndan olan
felç geliflimi riskini de aç>kça azaltmaktad>r. Tüm bu
faktörler nedeniyle, karotis endarterektomisi en s>k
kullan>lan vasküler rekonstruktif tekniklerin bafl>nda
yeralmaktadar. Karotis anjiyoplastisi ve stentleme
her ne kadar hastal>¤>n tedavisinde ç>¤>r açsa da, ka-
rotis endarterektomisi ekstrakraniyal karotis arteri
okluziv hastal>¤>nda her zaman kritik bir tedavi seçe-
ne¤i olarak karfl>m>za ç>kacakt>r.
Dr. Gewetz ve McKinsey karotis endarterekto-
misini harika bir flekilde tan>mlam>fl ve teknik bak>fl
aç>s>yla yaklaflm>fllard>r. Ameliyat yönetimi, intraope-
ratif monitörizasyon, karotis endarterektomisi bo-
yunca az rastlan>lan problemler ve geliflen kompli-
kasyonlar>n yönetimini iyi bir biçimde canland>rm>fl
ve sunmufllard>r. Elektroensefalogramla (EEG) moni-
törizasyona dayanarak selektif flantlama prensipleri
aç>k bir flekilde anlat>lm>fl, k>saca patch kullan>m>na
de¤inilmifltir. Sonuç olarak, karotis cerrah> için girifli-
min teknik yaklafl>m>n> ortaya koyan faydal> bir de-
¤erlendirme oluflmufltur.
Belirtildi¤i gibi, ilk bölümlerde bahsedilen gü-
nümüzdeki karotis endarterektomisi, karotis anjiyop-
lastisi ve stentleme (KAS) gibi geliflmeler sonucunda
ekstrakraniyal karotis okluziv hastal>¤> tedavisinde
de¤iflen rolüyle iliflkilendirilmifltir. Bilindi¤i üzere,
hem karotid aterosklerotik pla¤>n anstabilitesi, hem
debris embolilerine karfl> beynin bilinen (ve bildiril-
mifl) hassasiyeti göz önüne al>nd>¤>nda, perioperatif
nörolojik komplikasyon insidensinin yüksek olma-
s>ndan dolay> bafllang>çta KAS, tedavi yönetiminde
uygun görülmemekteydi. Ancak, ilerleyen teknik,
emboliden sak>nan cihazlarla yap>lan giriflim imkan-
lar> ile, deneyimli ellerde ve en az>ndan "yüksek risk-
li" 80 yafl alt> hastalarda ilk sonuçlar>n kabul edilebi-
lir ve karotis endarterektomisi ile k>yaslanabilir oldu-
¤unu göstermektedir.
oranla biraz daha yüksekse de, myokar hasar> riski di-
raz daha düflüktür. Bu durum ve uzun dönem sonuç-
lar>n yeterli olmamas>, T>bbi Bak>m ve T>bbi Yard>m
Merkezleri taraf>ndan KAS'nin kullan>m alan>n>n flim-
dilik "yüksek riskli" semptomatik hastalarla s>n>rlan-
d>r>lmas>na neden olmuflt>r. Ancak yak>n gelecekte
KAS'nin asemptomatik hastalarda da kullan>m> onay-
lanacak gibi görünmektedir. Buna karfl>n, karotis en-
darterektomisinde risk artt>ran anatomik problemler
(önceden boyun irradiasyonu, çok yüksek karotis bi-
furkasyonu, KEA sonras> tekrarlayan stenoz) d>fl>nda
"yüksek risk" tan>m> belirsizdir, ve bu riskler yap>lan
bir çok çal>flmada ko-morbiditesi olan hastalarda KE-
A için düflük riskli olarak belirtilmektedir.
Buna ra¤men, KAS'de elde edilen sonuçlar gün
geçtikçe geliflmekte ve KEA'nin ard>nda daha iyi bir
yere gelmektedir (E¤er KEA ekstrakraniyal karotid
okluziv hastal>k tedavisinde önemli bir tedavi seçe-
ne¤i olarak kalacak ise) Giriflimin teknik mükemmel-
li¤i elde edilen baflar>da kritik bir öneme sahiptir, an-
cak yine de prosedüre kimi bak>fl aç>lar> ve tedavi sü-
recinin endarterektomiyle tamamlanmas>, sonuçlar>
etkileyen durumlard>r.
Antiplatelet ajanlar>n preoperatif dönemde ikili
kullan>m> ve patch ile kapama, KEA sonuçlar>nda ge-
liflmeye neden olmufl ve Kresowick (J Vasc Surg
2004;39:372) bu geliflime odakl> çok merkezli kalite
art>r>m> giriflimi sonuçlar> de¤erlendirmesiyle, bu so-
nuçlar> "gerçek dünya"da da onaylam>fltr. Benzer ola-
rak serebral iskemi de¤erlendirmesinde kullan>lan
çoklu modalite (Dr. Gewertz ve McKinsey taraf>ndan
tan>mlanan EEG, karotis güdük bas>nc>, transkranyal
doppler ile orta serebral arter ak>m h>z> ölçümü, lo-
kal aneztezi ile de¤iflen nörolojik durumun ortaya ko-
nulmas>) rutin flantlamaya karfl>n selektif flantlaman>n
KEA sonras> elde edilen iyi sonuçlar>n gelifliminde ve
her yöntemin kendi avantajlar> ve dezavantajlar>n>n>n
ortaya ç>kmas>nda katk>l> olmufltur.
Sonuç olarak, bir çok durumda oldu¤u gibi, uy-
gun hasta seçimi mükemmel sonuca ulaflman>n anah-
tar>d>r, ancak daha da kritik olan>, semptomatik has-
talarda 4-5 aras>, asemptomatik hastalarda ise 20 civa-
r>nda inme oran>ndan sak>nmak amac>yla profilaksi
uygulaman>n gereklili¤idir.Anstabil plak gelifliminin
daha iyi anlafl>lmas> ve geliflen plak görüntüleme yön-
temleri ile "yüksek riskli pla¤>n" daha kolay tan>nma-
s>, ekstrakranyal karotid okluziv hastal>kta yüksek in-
me riski olan hastalara tedavinin yönlendirilmesi aç>-
s>ndan ümit vericidir.
J.M.S.
E D < T Ö R Ü N Y O R U M U
Aortik Arkus Dallar>n>n
Do¤rudan Rekonstrüksiyonu
183
JOHN F. EIDT VE MOHOMMAD M. MOURSI
Çeviri: Dr. Cem Dural, Murat Aksoy