mör diyafram alt>ndaki lenfatiklere dre-
ne olabilmekte, gastrik ve çölyak lenf
nodlar>na ve hatta renal hilumdan uza¤a
kadar yay>l>m ile sonuçlanmaktad>r. Ben-
zer olarak, hem distal üçte bir hem de
gastrik kardiya tümörü klavikula üstünde
pozitif nodla sonuçlanabilir (fiekil 17).
Bundan baflka, lenf nodu tutulumu hasta-
l>¤>n erken bir evresinde (T1b) %30 ila
%50 s>k>l>kla rapor edilmifltir. Intramural
tümöral atlay>c> lezyonlar, lenf noduna
atlay>c> metastazlar, karsinomun erken
evresinde ortaya ç>kabilir. Bu erken du-
rumlar sentinel nodlar>n belirlenmesini
de¤erini sorgulamaktad>r. Lenf nodlar>-
n>n seviyesi ve say>s> özofageal karsino-
mun tedavisinde evreleme ve prognozu
belirlemektedir. Bu nodlar>n temizlen-
mesi rezidüel lenf nodu yükünü belirle-
mektedir. Bu lenf nodlar>na ulafl>m> en-
gelleyen yaklafl>mlar, onkolojik rezeksi-
yonun amac> için yetersiz say>lmaktad>r.
Baz> belirtiler iki veya üç alan temizli¤in
uygun olgularda üstün sonuçlar gösterdi-
¤idir. Ek olarak, öncelikli yay>l>m>n sup-
rakarinal tümörlerde a¤za do¤ru ve infra-
karinal tümörlerde a¤>zdan uzak olmas>
yaklafl>m yönünün karar>n> etkilemekte-
dir. Sa¤ torasik yaklafl>m suprakarinal tü-
mörlerde ve sol yaklafl>m infrakarinal tü-
mörlerde desteklenmektedir. Torasik
duktus dayan>ks>z yap>da olup kollabe
durumundan dolay> kolayl>kla görülme-
yebilir ve cerrahi s>ras>nda zedelenerek
potensiyel hayat> tehdit edici bir kompli-
kasyon olan flilotoraks ile sonuçlanabilir.
Bu özofagusun arkas>nda en alt torasik
seviye hizas>nda ba¤lanarak önlenebilir.
Lenf nodu metastaz>n>n hastal>¤>n er-
ken evresinde oluflmas> minimal invazif
cerrahi kullan>l>rken ak>lda tutulmal>d>r.
Tümörün submukozaya penetre oldu¤u
(T1b) yüksek lenf nodu tutulumu varl>-
¤>nda yeterli lenf nodu temizli¤inin yap>-
lamamas> için bir sebep yoktur. Bu se-
beple, torakoskopik ve laparoskopik
yaklafl>m kullanan cerrahlar kendilerini
bu lenfadenektomileri torakoskopik ve
laparoskopik yapmak üzere al>flt>rmal>-
d>rlar.
Minimal invazif teknikle ilgili kayg>
ileri tümörlerde rezeksiyonun tamamlan-
mamas>d>r. Minimal invazif cerrahi aç>k
yaklafl>ma göre daha çok manüplasyon
gerektirmektedir. Ayr>ca genifl peritümö-
ral en blok rezeksiyon daha zor olabilir,
pozitif lateral kenarlar> (R1) olan in-
komplet rezeksiyonla sonuçlanabilir ve
kür flans>n> tehlikeye atabilir.
S
Tan>m (fiekil 18)
Özofagus hem ekstrinsik hem de intrin-
sik (intramural) zengin bir sinir yap>s>na
sahip olup çizgili ve düz kas, bezler ve
kan damarlar>n> kontrol eder.
nun parasempatik ve sempatik bileflenle-
ri vard>r.
Özofagusun parasempatik inervasyo-
nu vagus siniri taraf>ndan sa¤lanmakta-
d>r. Viseral eferent ve eferent hücre göv-
deleri dorsal vagal nükleusta yerlefliktir.
Farinksin çizgili kas>n> ve özofagusun üst
k>sm>n> inerve eden lifler nükleus ambi-
gioustan ç>kmaktad>r. Faringoözofageal
bileflke farinksin orta konstriktör kas>nda
yerleflik olan faringeal pleksusdan inerve
olmaktad>r. Dokuzuncu ve 11. kraniyal
sinirden gelen küçük dallar ayr>ca vagal
sinirlere ulafl>r.
Farinks, larinks ve trakeaya dal ç>ka-
rarak oluflan servikal pleksus ayr>ca özo-
fagusun proksimal çizgili kaslar>n> bes-
ler.
Bu pleksuslar>n sinir sonlanmalar> di-
rek motor son-plaklarla sinaptik ba¤lant>
kurar. Hem süperior (rekürren) hem de
inferior laringeal sinirler vagustan ç>kar-
lar. Süperior laringeal sinir farinksin, hi-
pofarinksin ve larinksin intrinsik kaslar>-
n> inerve eder.
Sa¤ rekürren laringeal sinir subklavi-
an arterin önünden sa¤ vagal sinirden ve
soldaki sol vagal sinirden aortik ark>n alt
kenar>ndan, ligamentum pulmonalenin
lateralinden ç>kar. Sonra bu damarlar>n
etraf>ndan dönüfl yapar ve trakea ve
özofagusun aras>ndaki oluktan inerek
hem trakea, hem de proksimal intratora-
sik ve servikal özofagusa dallar verir. Ba-
z> dallar krikofaringeal kas>n inervasyo-
nunda yer al>r. En s>k söylenen, sol re-
kürren sinirin tiroid medial plan>n>n ar-
kas>nda, krikofaringeal kas>n hemen üs-
tünde larinkse girifl yerinde özofagusa en
yak>n oldu¤udur.
BrAkiosefalik kökün etraf>nda dönül-
dü¤ünde sa¤ rekürren sinir özofagustan
daha lateralde uzanmaktad>r. Larinkse
girmeden önce birçok dallara ayr>lmakta-
d>r. Vagal sinirler akci¤erler hilumlar>n>n
672
K>s>m VII: Sindirim Sistemi
fiekil 13. Akci¤er ve kalbin ç>kar>ld>¤> arka mediasten görüntüsü ve özofagusun venöz dallar>
gösteren alt abdomen..Distal tübüler özofagus ve gastroözofageal bileflkenin de¤iflik mukozal ve-
nöz kanlanmas> (Hage JA, DeMeester TR. Anatomy of the esophagus. In:Shields TW,ed. General
throacic surgery, 6th ed. Philadelphia: Lippincoatt Williams & Wilkins, 2005:1892).
AKSESUAR AZ
KISA
GASTR
VENLER
SPLEN
SUPER
VEN
KORONER VEN
PORTAL VEN
VENA AZ