yukar>da plevra ve afla¤>da periton tara-
f>nda oluflturulur ve kuvveti ve esnekli¤i
frenikoözofageal ligament taraf>ndan
sa¤lan>r. Kwok buna `özofagus duvar> ve
özofageal hiyatusun kenarlar> aras>nda
bofllu¤u dolduran ayr> bir yap> `der.
Ligamentin temel bilefleni diyafrag-
man>n alt>ndaki endoabdominal (trans-
versalis) fasyas>n>n devam> olarak ç>kan
kollagenöz, elastik liflerdir. Elastik lifle-
rin baz>lar> özofagusun submukozas>na
nüfuz eder. Bu fasyan>n bir yapra¤>
hiyatustan geçerek yukar> ç>karak diyaf-
ragmn>n 1 veya 2 cm kadar yukar>s>nda
özofagusun intermüsküler ba¤ dokusu ve
adventisyas>na girer. Fasyan>n ikinci yap-
ra¤> afla¤> do¤ru dönerek abdominal özo-
fagus ve midenin adventisyas>na girer.
Endotorasik fasyadan ç>kan daha zay>f ve
daha karars>z bir dal yukar> ç>karak endo-
abdominal fasyan>n lifleri ile birleflir. Fre-
nikoözofageal ligamentin bu bileflenleri-
nin iliflkileri fiekil 16'da gösterilmifltir.
Frenikoözofageal ligamentin üst yap-
ra¤> skuamokolumnar epitel bileflkesinin
yaklafl>k 3.35 cm kadar yukar>s>nda özo-
fagus ile birleflir. Bombeck taraf>ndan bil-
dirildi¤i gibi, özofajiti olan 227 hastada
yap>flma yeri epitel bileflkesinin yaln>zca
yaklafl>k 0.5 cm yukar>s>ndayd>.
Frenikoözofageal zar>n geliflimi Bor-
ros taraf>ndan çal>fl>ld>. Carrey ve Hollins-
head ile de fikir birli¤inde olduklar> gibi,
kollagenöz ve elastik liflerin oluflturdu¤u
gevflek ba¤ dokusu, diyafragman>n her
iki yüzeyinden ç>kar ve özofagusa yap>-
fl>r. Bu faysa bileflenleri aras>nda, 10 haf-
tal>k fetusta, krural çizgili kaslardan olu-
flan bir tabaka vard>r. Yafl ile birlikte, kas
lifleri kademeli olarak kaybolur ve bu-
nun yerini kollagen lifleri al>r. Eriflkin fre-
nikoözofageal zar>nda kas liflerinin ifllev-
siz art>klar oldu¤u düflünülmelidir.
Borros süperior diyafragmatik fasya-
dan ç>kan süperior bileflenin ilk oluflan
oldu¤unu ve 16. embriyonik haftada top-
lam kal>nl>¤>n yaklafl>k üçte ikisini olufl-
turdu¤unu bulmufltur. 20. haftada süpe-
rior ve inferior diyafragmatik faysalar za-
ra eflit oranda kat>l>r. Postnatal yaflamda-
ki ilk sonuç diyafragmatik fasyan>n üst
ve alt yüzeylerinden ç>kan yo¤un iç taba-
kalar>n birleflerek özofageal adventisyay-
la birleflmek için yelpaze gibi aç>lmas>-
d>r. Biz de Borroz gibi, zar>n daha sonra-
ki gelifliminin do¤umdan sonra oldu¤u-
nu düflünüyoruz.
Doku yafla ba¤l> olarak de¤iflti¤i için,
frenikoözofageal ligamentin tan>mlar>
de¤iflir. Fetusta, özofagus ve diyafragma
hiyatusta ba¤ dokusu taraf>ndan birbirle-
rine s>k>ca ba¤lanm>flt>r. Postnatal yaflam-
da, solunum hareketlerinin bafllamas> ve
yutma ile birlikte, iki yap> aras>ndaki ba¤-
lar biraz daha gevfler ve aralar>ndaki bofl-
luk gevflek ba¤ dokusu ve ya¤ ile dolar.
Frenikoözofageal ligamentin geliflimi
Androulakis'in araflt>rmalar>na göre flöyle
özetlenebilir:
1.
Yeni do¤an infantlarda, frenikoözo-
fageal ligament vard>r.
2.
Eriflkinlerde, ligament zay>flar ve
hiyatusta subperitoneal ya¤ birikir.
3.
Hiyatal hernisi olan eriflkinlerde, li-
gament yoktur.
Fischer frenikoözofageal ligamentin
do¤as> ve onun cerrahide kullan>m> ile il-
gili olarak flu görüfltedir:
F
renikoözofageal ligament, y>llar içinde
toplam rekürens oran>n>n %50 hatta baz>
serilerde %80'e kadar ç>kt>¤> Allison tami-
rinin temelini olufltururdu. Bu sürpriz de-
¤ildir.... Belsey tamirinde oldu¤u gibi,
frenikoözofageal zar> disseke edilenlerde,
buna ligament demek yanl>fl bir adland>r-
mad>r. Bu bir yap>d>r, ancak de¤iflebilir
bir yap>d>r.
Gastroözofageal Bileflke
Eksternal gastroözofageal bileflke özofa-
geal tüpün gastrik kese haline geldi¤i
nokta olarak tan>mlanabilir. Tüpün yak-
lafl>k 0.5 ile 2.5 cm'lik k>sm> bat>nda-
d>r.Eksternal bileflke T11 veya T12 sevi-
yesindedir.
<ç k>s>mda, bileflke stratifiye skua-
moz özofagus epiteli ile kolumnar gas-
trik epitel aras>ndaki düzensiz ba¤lant>
ile gösterilebilir. Bu ba¤lant> eksternal bi-
leflkenin 1 cm kadar yukar>s>nda olabilir.
özofagus mukozas>n>n biyopsi materyal-
leri eksternal bileflkenin en az 2 cm yu-
kar>s>ndan al>nmal>d>r.
ndaki kolum-
nar epitel, mukus salg>layan bezler içe-
rir. Bunlar mide gövdesinin gerçek gas-
trik bezlerini belirleyen chief ve pariye-
tal hücrelerin olmad>¤>, histologlar>n kar-
diak bezler dedi¤i bezlerdir. Bileflke epi-
teli terimi Hayward taraf>ndan önerilmifl-
tir.
Bileflkelerin iç ve d>fl yerleflimleri bir-
birine uymaz, ek olarak, gevflek submu-
kozal ba¤ dokusu, mukoza ve muskularis
eksterna aras>nda belirgin bir harekete
izin verir, mide besinle doldukça arala-
r>ndaki iliflki de¤iflir. fiekil 17 çeflitli gö-
rüfl aç>lar>ndan gastroözofageal bileflkeyi
göstermektedir.
Alt Özofageal Sfinkter
Özofagusun distal ucundaki sfinkter nor-
malde yutmaya izin verir, ancak reflüye
izin vermez. Çeflitli araflt>rmac>lar birçok
hastada kal>nlaflm>fl sirküler bir kas>n var-
l>¤>ndan söz etse de bu aç>kl>kta pilorda
609
Bölüm 51: Diyafragman>n Cerrahi Anatomisi
Diyafragma
fiekil 16. Diyafragma hiyatusu ve gastroözofageal bileflkedeki yap>lar (Skan-dalakis JE, Gray SW,
Rowe JS Jr. Anatomical complications in general surgery. New York: McGraw-Hill, 1983'den
izinle).
Frenikoözofageal
lig.
Plevra
Endotorasik
fasya
Diyafragma
krusunun kolu
Endoabdominal
fasya
Periton
Kas tabakasi
Gerçek gastrik
mukosa
(kolumnar
epitel)
Özofageal
mukoza
(çok katli
yassi epitel)
Bileke
epiteli
(kolumnar)