hayetinde sol bölgede diseksiyonun en
kritik noktas>n> aç>¤a ç>kar>r. Adrenal
ven ve aort ile renal arterin arteriyel dal-
lar> bu bofllukta ilerler (fiekil 13).
Posterior
Sa¤
ld>¤>nda, sakrospinal me-
diale çekilir, onikinci kaburga rezeke
edilir ve plevra yukar> kald>r>l>r, diyafra-
m>n serbest kenar> omurgaya do¤ru orta-
dan diseke edilerek cerrahi alan>n görü-
nümü büyük ölçüde rahatlat>l>r (fiekil
14). Adrenal gland karaci¤erin üzerinde-
ki ç>plak alanda yerleflik oldu¤undan, ka-
raci¤erin aç>lmas> diseksiyonun üstteki
boyutlar>n> belirler. Bununla birlikte, ad-
renal ven inferior vena cavan>n arka yü-
zeyine girdi¤i yerde hala izlenebilir ve
güvenli bir kontrol için dikkat ve nazik
bir traksiyon gerektirir (fiekil 15).
Sol
Sa¤a benzer flekildeki bafllang>çtaki aç>fl-
tan sonra, soldaki diseksiyonun üst s>n>r>
diyafragmaya kadar ilerlemeli ve diyaf-
ragma ile s>n>rlanmal>d>r. Perirenal ya¤
ve yumuflak doku afla¤>ya çekildi¤i için
ve diseksiyon diyafram> superomedialde
ortaya ç>kard>¤> için, inferior frenik vene
dikey olarak giren yol s>kl>kla tan>nabilir
ve adrenal gland>n yak>nda, hafifçe late-
ralde lokalize oldu¤unu gösterir (fiekil
16).
Laparoskopik, Transperitoneal
Laparoskopik yaklafl>m fonksiyone veya
fonksiyone olmayan ve boyutlar> en faz-
la 6 ila 10 aras>nda de¤iflen tüm benign
tümörlerin ç>kar>lmas>nda tercih edilen
bir ifllem olarak hemen kabul görmüfltür.
Aç>kça görülmektedir ki, büyük tümör-
ler ç>kar>lma ifllemi için bir trokar bölge-
sinin geniflletilmesini gerektirmektedir,
ancak ço¤u tümör beklenenden daha kü-
çük bir transabdominal deli¤e izin vere-
cek flekilde ince uzun bir flekle bürünür-
ler. Ancak, flu anda, laparoskopik adre-
nalektomi serileri ortaya koyan ço¤u uz-
man adrenal maligniteleri anterior, aç>k
bir yaklafl>m kullanarak ç>karmay> tercih
etmektedir.
En az üç farkl> laparoskopik yaklafl>m
tan>mlanm>flt>r: hasta s>rtüstü pozisyon-
da iken direk anterior; hasta yüzüstü yat-
makta iken retroperitoneal ve en s>k ola-
rak da opere edilecek taraf eleve olacak
flekilde hasta lateral konumland>r>l>rken
transperitoneal. Kostal s>n>rdan iliyak
kreste kadar olan bofllu¤u geniflletmek
için ameliyat masas>n> `'k>rmak'' trokarla-
r>n girifli için en genifl bofllu¤u sa¤lar. Ay-
r>ca, en lateral trokar>n iliyak krest ile
kendi inferior rotasyonunu k>s>tlamas>n-
dan kaç>nmak üzere yerlefltirilmesi gere-
kir. Laparoskopik bir yaklafl>m için ana-
tomik önemi olan fleyler aç>k operasyon-
dan tam anlam>yla farkl> de¤ildir ancak
özel önemi olan noktalar mevcuttur.
396
K>s>m IV: Endokrin Cerrahisi
fiekil 11. A: sa¤ adrenal glanda posterior yaklafl>mla insizyon yap>l>r, sakrospinal kas mediale çe-
kilir, onikinci kaburga ç>kar>l>r ve subkostal sinir garanti alt>na al>narak subkostal damarlar kesi-
lir.
B: Plevra yukar> kald>r>lm>flt>r (gazl> bez üzerine) ve diyafram orta hatta ayr>lm>flt>r (Grant CS,
van Heerden JA. Technical aspects of thyroidectomy. Donobue JH, van Heerden JA, Monson
JRT, Atlas of Surgical Oncology'nin içinde. Cambridge: Blackwell Science, 1995'ten izinle).
fiekil 15. A: Sa¤daki diseksiyonun üst s>n>r> karaci¤erdir. Küçük arter dallar>n>n at arabas> teker-
lekleri gibi radyal flekilde yay>ld>¤> görülmektedir.
B: Küçük arter dallar> kliplenebilir ve koterize
edilebilir ancak inferior frenik arterden gelen dal genellikle klip veya ligasyon gerektirir.
C: Sa¤
adrenal venin ortaya ç>k>fl> bu yaklafl>mla posterior yerleflimi sonucu kolaylafl>r (Grant CS, van He-
erden JA. Technical aspects of thyroidectomy. Donobue JH, van Heerden JA, Monson JRT, Atlas
of Surgical Oncology'nin içinde. Cambridge: Blackwell Science, 1995'ten izinle).
fiekil 16. A: solda posterior yaklafl>m>n süpe-
riordaki s>n>r> diyaframd>r. Ortada, adrenalin
yak>n oldu¤una dair bir ipucu ortadan ilerle-
yen inferior frenik vendir. Benzer flekilde kü-
çük ve daha büyük arterler sol ve sa¤da bu-
lunmufltur.
B: Solda renal ven içerisine olan
venöz drenaj adrenal gland>n renal hilum içe-
risine afla¤>ya do¤ru girmesine neden olmak-
tad>r. Ven ile aort ve renal arter dallar>n>n ke-
silmesi gland> ç>karmak için uygun hareket
özgürlü¤ü sa¤lar. (Grant CS, van Heerden JA.
Technical aspects of thyroidectomy. Donobu-
e JH, van Heerden JA, Monson JRT, Atlas of
Surgical Oncology'nin içinde. Cambridge:
Blackwell Science, 1995'ten izinle).
Quadratus
lumboromun
lateral kenar>
Ant.
Lumbodorsal
fasya
Gerota fasyas>
Subkostal damarlar
Subkostal sinir
Aorta
Renal ven
Renal arter
Adrenal ven
Karaci¤er
Adrenal
bezin üst köflesi
arterin dal>
Adrenal ven