luktan geçirerek porteriordan k>salt>l-
m>fl sütürü yerlefltirir. Daha sonra cer-
rah non- dominant elle sütürün iki ucu-
nu tutarak) oluflturulan lup (halka)'un
anteriorundan dominant eli kullanarak
k>salt>lm>fl sütürü geçirir. K>salt>lm>fl sü-
tür baca¤> hafifçe çekilerek dü¤üm
oturtulur.
Gemici dü¤ümü
(Fisherman's
Knot), dü¤üm itici (knot pusher) veya
bir baflka uygun aletle dokuya do¤ru iti-
lir. Bu flekilde Top Gun Master kursu
egzersizi tamamlanm>fl olur. Bu uygula-
malarda en baflar>l> ö¤rencilere ödülleri
verilir.
Top Gun Seviye III
Teknik ve teknoloji ne olursa olsun ba-
flar>l> bir barsak anastomozu cerrahinin
`alt>n standard>'d>r. Aç>k uygulamada
uygulama rutindir fakat ayn> baflar> ve
kolayl>kla laparoskopik uygulaman>n
da yap>labilmesi gerekmektedir. Vide-
oskopik uygulama tabii ki hasta güven-
li¤i ve baflar> için bir gerçektir. Fakat
daha fazla zorluklar> vard>r. Di¤er mini-
mal invazif yöntemlerle karfl>laflt>r>ld>-
¤>nda daha kabul edilebilir oranlar sa¤-
lan>r. Cerrah bu uygulamay> yaparken
barsak devaml>l>¤>n> sa¤lamak için ge-
nellikle staplerlere güvenir. Fakat e¤er
staplerle yaklafl>m mümkün de¤ilse ve-
ya alet uygunsuzlu¤u varsa cerrah intra-
korporeal anastomozu elle dikerek de
etkin bir flekilde yapabilir. Aç>k ve ka-
pal> cerrahi uygulamalarda önemli olan
gerilimsiz (tension free) anastomoz
yapmakt>r. Bu yetene¤e sahip cerrah is-
ter aç>k, ister kapal> yöntemi kullans>n
hastaya zarar vermeden minimal invazif
olarak uygulama yapm>fl olur. Top Gun
Seviye III kursu, cerraha videoskopik
yönlendirme ile klinik ve yap>sal olarak
baflar>l> flekilde anastomoz uygulamay>
ö¤retir.
Kursun esas amac>, 8 cm yan yana
barsak anastomozunu intrakorporeal
olarak domuz barsa¤> üzerinde yap-
makt>r. Bu kurs (Seviye III), top Gun
Seviye I ve II'yi baflar> ile bitiren cerrah-
lara verilir.
Seviye III bafllang>c>nda cerrahlar>n
Seviye I düzeylerini görmek için k>sa
bir e¤itim verilir. K>sa süreli intra kor-
poreal sütür sunumlar> sonra da intra-
korporeal sütür atma egzersizleri yap>-
l>r. Eski performanslar> ile karfl>laflt>r>l>r
ve de¤erlendirilir. Daha sonra intra kor-
poreal anastomozu do¤ru tamamlama
teknikleri ile ilgili detayl> e¤itim verilir.
E¤itimler bol miktarda detayl> renkli
grafikler, animasyonlar ve do¤ru tek-
nikleri gösteren video örneklerini içe-
rir. Kat>l>mc>lar ikili gruplara ayr>l>r ve
bu ikili kurs sonuna kadar birlikte de-
vam eder. fiimdi anastomoz egzersizle-
rini yapmaya haz>rd>rlar.
Anastomoz modeli Top Gun elek-
tronik gözetmeni içine yerlefltirilen do-
muz ince barsa¤>d>r. Anastomozu uygu-
lama süresi ve her aral>kl> dikiflin at>lma
süresi kaydedilir. Elektronik gözetmen
hatalar> kaydeder. Spesimen üzerinde
fazla su olmamal>d>r. Bu durum yan>lt>-
c> hata say>s> oluflturdu¤undan dikkat
edilmesi gereken bir konudur. Klasik 2
tabaka tekni¤iyle, yan- yana anastomoz
uygulan>r. Arka duvarda en az 8 aral>kl>
sütür olmal>d>r. 4 inç'lik standart Top
Gun sütürü 2-0 ipe¤in ucunda SH ve
onun eflde¤eri i¤ne ile kullan>lmal>d>r.
Bunun minimal bir say> oldu¤u unutul-
mamal>d>r. Barsa¤> her iki kolunda en-
terotomiler yap>ld>¤> zaman hem ön
hem arka duvarlara devaml> sütür kulla-
n>l>r. Devaml> sütür SH i¤nesi veya
onun eflde¤eri i¤neye geçirilmifl 2-0
ipekle at>lan 7-9 inç'lik sütürdür. Son
olarak, ön duvara en az 8 aral>kl> sütür
at>l>r.
Anastomozun ilk basama¤> 8 cm'lik
uzunlu¤u tayin etmektir. Mezentere
hiç taflmadan 8 cm'lik bir uzunluk ol-
mal>d>r. Bu en iyi sütüre edilecek plat-
forma belirleyici iflaretler koyarak yap>-
labilir. Anastomoz bölgeleri iflaretlene-
rek belirlendirkten sonra,hedeflenen
uzunlu¤un gerisine 2 aral>kl> takviye sü-
türü at>l>r. Bu flekilde ö¤rencilerin do¤-
ru ebatlardan bafllamalar> sa¤lanm>fl
olur. Sonra domuz barsa¤>n>n seromus-
küler tabakas>na inen en az 8 sütür ko-
yulur. Standart Rosser intrakorporeal
sütür atma algoritmas> kullan>l>r. Daha
sonra ince barsa¤>n her iki koluna ente-
rotomiler yaparak iç tabaka oluflturu-
lur.<ç tabakada devaml> teknik ile 7-9
inç sütürler kullan>l>r. Cerrah anasto-
mozun en uzak ucundan bafllayarak
kendine do¤ru dikifl atarak gelir. De-
vaml> teknikte önemli olan abduksiyon-
ekstansiyon-rotasyon hareketleri ile i¤-
neyi dokuya zarar vermeden kullan-
makt>r. <¤nenin dokudan atravmatik
olarak ç>kar>lmas>nda `Laparoskopik
Cursty'yi (Laparoskapik Reverans's>)
ihmal etmemek gereklidir. <¤nenin
operatif alandan ç>kmas>ndan hemen
sonra, i¤ne dominant eldeki aletle swe-
et spot denilen yerden tutularak doku-
dan geçirilmelidir. Fazlal>k sütür doku-
dan adeta süpürürcesine nondomi-
nant el kullan>larak çekilir. Asistan sü-
türü operasyon alan>ndan 3-4 cm kadar
yukar>ya al>rken cerrah da non domi-
nant eli kullanarak sütür hatt>n> s>k>lafl-
t>r>r. Bu uygulamaya arka duvar tamam-
lan>ncaya kadar devam edilir. Daha
sonra sütür önceden at>lan takviye sü-
türe ba¤lan>r. Ön duvarda ayn> flekilde
devaml> teknik kullan>larak tamamla-
n>r.
oluflmamas> için köflenin 2 mm gerisin-
den al>nmal>d>r. Daha sonra anastomo-
zu bitirmek için en az 8 adet aral>kl>
Lambert sütür at>l>r. Bu sütürlerin me-
zenterden al>nmamas>na ve barsa¤>n
aferent veya eferent ans>nda stenoza
yol açmamas>na dikkat edilmelidir. Ala-
n>n tekrar kontrolü yap>lmal>d>r.
Anastomoz bittikten sonra s>k> de-
¤erlendirme kriterleri ile alan detayl>
olarak gözlenir. De¤erlendirme flu ma-
jor alanlarda olmal>d>r.
1.
Anastomozun daralmas>
2.
Arka duvar dikiflleri
3.
Arka duvar perforasyonu (Tamirli
veya tamirsiz)
4.
Mukozal perforasyon (Tamirli veya
tamirsiz)
5.
Anastomozun aç>kl>¤> (Dört kolun)
6.
Arka ve ön duvarda en az 8 sütür
7.
Devaml> sütür
8.
Sütürlerin düzeni
9.
Dü¤ümler (Kare dü¤ümler; dü¤üm
kuyruklar>n>n uzunlu¤u)
10. Ekip iflinin gösterilmesi (Problemle-
ri düzelterek belirleme; Rosser sütür
fazlar>n> ifade etme)
Ö¤rencilerin bu egzersizi iki defa
yapma flans> vard>r.
ikincisi kursun final de¤erlendirmesidir.
Uygulama süresinin tayini yan>nda her
163
Bölüm 11A:
Temel Cerrahi Beceriler: Yeni ve Geliflmekte Olan