aletleri eflit ve ters yönlerde hareket etti-
rilir (videomonitörde saat 12 den saat 6
ya do¤ru) ve dü¤ümleme faz> bafllamak-
tad>r. Aletler, `flov merkezi' denilen ope-
ratif sahada yeniden yerlefltirilir. Sa¤ el
dominant olan cerrah, dü¤ümleme afla-
mas>n>, dominant eldeki aletin medialine
sütürü getirip, saat yönünde aletin etra-
f>nda döndürerek bafllat>r. Daha sonra
cerrah sütürün kuyruk k>sm>n>n ucunu
dominant eldeki aletle tutar. Sütür i¤ne
tutucudan `Buzzer-beater manevras>' ka-
yarak s>k>laflt>r>l>r. Bu manevrada sütürün
kuyru¤u çekilerek dü¤üm s>k>laflt>r>l>r
(fiekil 9). Kuyruk dü¤ümlere yaklaflt>r>la-
rak squat manevras> ile, sütürün kuyru¤u
kibar bir bas>nç ile dü¤üme yak>n yere
yerlefltirilmelidir. Bu manevra k>sa kuy-
ruk olmas>n> ve sütürün foksiyonel olan
geri kalan k>sm>n>n k>salmas>n> engelle-
mektedir. K>sa kalma durumunda dü-
¤ümleme faz> daha zorlaflmaktad>r. Non-
dominant eldeki alet ile, saat 1 yönüne
do¤ru sütür itilerek dü¤üm s>k>laflt>r>l>r.
Sütürün kuyru¤u, non-dominant eldeki
grasper daha fazla hareket etitirilemedi¤i
noktaya kadar `squat' pozisyonunda ka-
l>r. Daha sonra kuyruk saat 7 hizas>na al>-
narak dü¤üm son olarak bu hareketle
oturtulur.
Aletler flov merkezine geri al>narak,
i¤ne smiley face-up/ready ready pozisyo-
nuna tutulur. Daha sonra sütür, domi-
nant eldeki aletin lateral aç>s>na yerleflti-
rilir ve saatin ters yönünde sarmalama
hareketi non-dominant eldeki alet ile
gerçeklefltirilir. Dominant eldeki grasper
daha sonra kuyru¤u tutarak, bir baflka
Buzzer-beater manevras> gerçeklefltirilir.
Dü¤üm non-dominant eldeki alet saat 11
hizas>na, dominant eldeki ise saat 5 hiza-
s>na çekilerek s>k>laflt>r>l>r. Daha sonra
aletler flov merkezine geri al>n>rlar ve sü-
tür dominant eldeki aletin medial taraf>-
na yerlefltirilir ve tek bir adet saat yönün-
de sarmalama hareketi yap>l>r. Sonras>n-
da üçüncü bir buzzer-beater manevras>
yap>l>r, bu non-dominant eldeki aleti saat
1 yönüne çekip dominant eldeki aleti ise
saat 7 hizas>na çekerek gerçeklefltirilir.
Sarmalama düzeni sa¤ elini kullanan cer-
rah primer al>narak yap>lm>flt>r. Sol elini
kullanan cerrah iki adet saat yönünün
tersine sarmalama hareketi ard>ndan saat
yönünde ve saat yönünün tersine bir ta-
ne daha sarmalama yaparak kare dü¤üm
oluflturmufl olunur.
Top Gun Seviye II (Master's Kursu)
Master kursu, video endoskopik cerra-
h>n en yüksek seviyede beceri sa¤lamas>-
n> çabalamaktad>r. Ö¤rencilerin intrakor-
poreal ve ekstrakorporeal sütür teknikle-
rinde, düflen i¤nenin tekrar tutulmas>n-
da, ve di¤er problemlerin çözümünde
daha yüksek seviyede ustal>k kazanmak-
ta ve problemlere karfl> tedbirlerde bilgi-
leri geliflmektedir. Kat>l>mc>lar ayn> za-
manda her iki ellerini de kullanabilmek
yönünde laparoskopik becerilerini art>r-
maktad>rlar. Ek olarak, bu kurstan me-
zun olanlar, etkin flekilde e¤itim verebil-
mektedirler. Top Gun Master's kursun-
dan mezun olanlar ayn> zamanda birer
master e¤itmen de olmufllard>r.
Kursa bafllamadan önce, cerrah I. Se-
viye Top Gun beceri kursunda yüzde 70
oran>nda baflar>l> oldu¤unu göstermeli-
dir. Kursun bafllang>c>nda kat>l>mc>ya
elemeye kat>lmadan önce tüm egzersiz-
leri yeniden gözden geçirme f>rsat> veril-
mektedir. Eleme aflamas>nda baflar>s>z
olanlara, düzeltici kurs çal>flmalar> ve eg-
zersizleri de verilmektedir. Eleme peri-
yodu sonunda, kat>l>mc>lar programa
bafllamaya haz>rd>rlar.
eli kullanabilme becerisini art>rma egzer-
sizleri, non-dominant el ile sütür atma
denemeleri ile yap>l>rken ayn> zamanda,
sütür alma, i¤neyi elde etme, do¤ru fle-
kilde sütür yerlefltirme ve basit aral>kl>
sütür tamamlanmas> gelifltirilmektedir.
Master'dan mezun olanlar klinik pro-
sedürler esnas>nda bafllar>na gelebilecek
herhangi bir senaryoya haz>rl>kl> olabil-
melidirler. Kurs esnas>ndaki karfl>l>kl>
mücadeleler, s>k olan intraoperatif prob-
lemleri ortaya ç>karmakta ve bunlara kar-
fl> tedbirlerin al>nmas>n> ve bu tip senar-
yolar>n düzeltilmesini sa¤lar. Bundan
öte, mezunlar bu tip maharetleri dar
alanda ve ekonomik hareket gereksinimi
ile tamamlayabilmektedirler.
lama talimidir. Kat>l>mc>lar 4''tek sütür
ile domuz barsa¤>ndaki üç denemeyi ta-
mamlamal> ve 5 dakikal>k süre içerisinde
ba¤layabildikleri kadar fazla kare dü¤ü-
mü dominant elleri ile atmal>d>rlar. Simü-
latör elektronik bir sayaç yard>m>yla uy-
gunsuz ve hatal> alet hareketlerini kay>t
alt>na almaktad>r. Kat>l>mc> Rosser sütür
tekni¤ini, bu düzenlenen alan içinde uy-
gulamal>d>r. Bu talim ile, ö¤rencilerin iki
el kareografi, ileri bir el becerisi, ve he-
defleme yetenekleri gerektiren Rosser
sütür tekni¤ini gelifltirmelerini sa¤lamak-
tad>r. Ek olarak, ö¤rencilerin teknikle il-
161
Bölüm 11A:
Temel Cerrahi Beceriler: Yeni ve Geliflmekte Olan
fiekil 8. "Ready-ready" pozisyonu.
fiekil 9. "Buzzer-beater" manevras>.
itilen non-dominant el
Geriye ve sola
çekilen dominant el
1-2 cm kuyruk