gili kavramsal fark>ndal>¤>n> test etmek-
te, ve ortak problemlerle ilgili bilgi ve bu
durumlarda do¤ru karar verme yetenek-
lerini test etmektedir. Daha, daha fazla
dü¤üm yerlefltirilince, sütürler gittikçe
k>sald>. Bu durum da ö¤rencilerin karar
verme ve kavramsal yeteneklerinin gelifl-
mesini sa¤lar.
Non- dominant el talimi (Rosser-
Klonsky-Young talimi), non dominant
el ustal>¤>n>n art>r>lmas> içindir. Lapa-
roskopik çal>flmada dominant el ile sü-
tür at>lmas> alan>n durumu nedeniyle
mümkün olmayabilir. Uygulama esna-
s>nda, port yerlefltirme çabas> s>ras>nda
dominant elin kullan>lmas> anatomik
engeller taraf>ndan engellenebilir.
Nondominant eli kullanarak ad>m
ad>m tabakalar>n intrakorporeal dikil-
mesi tekni¤inde uygulay>c> dikifl atma
protokolünün daha iyi kavranmas>n> ve
uygulanmas>n> amaçlamaktad>r. Köpük
üzerinde sekiz çizgi ile iflaretlenmifl ara-
lar> yaklafl>k 1 cm olan iki s>ra, i¤nenin
ve sütürün girifl ve ç>k>fl yerlerini gös-
termektedir.
rat> üzerindeki elektronik gözetçi içine
yerlefltirilir. Köpük üzerinde iflaretli
yerlere sekiz sütür at>l>r. Soldaki her bir
iflaret i¤ne girifl noktas>n> ve buna uyan
paralel iflaret ise ç>k>fl noktas>n> göste-
rir.
tüm iflaretli bölgeleri dikerek, her ifla-
rette i¤ne sütür kompleksi oluflturmal>-
d>rlar. <¤ne penetrasyonunda ve ç>kar>l-
mas>ndaki hatas>zl>k önemlidir. Sütür
için ayr>lan alanda, hareket ekonomisi,
yönlendirme, iki el kareografisi ölçüt
olarak oldukça zor seviyelerdedir.
Üçüncü egzersiz köpük üzerinde
non-dominant el ile sütür atmakt>r. Ka-
t>l>mc>lar nondominant el ile sütür at-
ma yeteneklerini göstermelidirler. Non-
dominant ellerini kullanarak en az 10
intrakorporeal sütür yerlefltirilmesi yap-
mal>d>rlar. Standart Rosser sütür algorit-
mas> kullan>lm>flt>r. Her uygulamay> bi-
tirme süreleri ve hatalar kaydedilmifltir.
Dördüncü egzersiz, maket doku
üzerinde non-dominant elle yap>lan sü-
tür atma egzersizidir. Kat>l>mc>lar>n
non-dominant ellerini kullanarak en az
on intrakorporeal sütür atmalar> isten-
mifltir. Standart elektronik gözetmen efl-
li¤inde ve Rosser sütür algoritmas> ile
uygulanm>flt>r. Her uygulama için uygu-
lama bitirme süresi ve hatalar kaydedil-
mifltir.
Beflinci egzersiz ile laparoskopi uy-
gulanan alana düflen i¤neyi tekrar al>p
intrakorporeal sütür atmay> sürdürmeyi
sa¤layarak e¤itimcilerin yetene¤i art>r>l-
maktad>r. Her kat>l>mc>dan daha önce-
den tesbit edilmifl dört ayr> konfigüras-
yondaki i¤ne sütür kompleksi çal>flmala-
r> yap>lmas> istendi. Bu konfigürasyon-
lar flunlard>; i¤ne saat 12 pozisyonunda
sa¤a bakacak flekilde, saat 12 pozisyo-
nunda sola bakacak flekilde, i¤ne saat 6
pozisyonunda sola bakarken, saat 6 po-
zisyonunda sa¤a bakarken fleklindedir.
<¤ne bu pozisyonlardan al>nd>ktan son-
ra kat>l>mc> intrakorporel sütür de ata-
rak egzersizi bitirmelidir. Standart elek-
tronik gözetmen ve Rosser sütür algo-
ritmas> kullan>lm>mfl her uygulama için
uygulama bitirme süresi ve hatalar kay-
dedilmifltir.
Alt>nc> egzersiz, ekstrakorporeal
dü¤üm atmada s>kl>kla kullan>lan gemi-
ci dü¤ümünün (Fisherman's Knot)
oluflturulmas>d>r. Ekstrakorporeal sütür
atma teknikleri gastrik fundus veya saf-
ra kesesi gibi kal>n dokular>n sütüre
edilmesi gereksinimi oldu¤u zaman s>k-
l>kla kullan>l>r. Baz>lar> ekstrakorporeal
gemici dü¤ümünün (Fisherman's Knot)
intrakorporeale göre daha basit oldu¤u-
nu sanarlar. Fakat bu yöntem operas-
yon alan>nda daha fazla travmaya yol
açt>¤> için uygulanmas> s>n>rl>d>r. Örne-
¤in ekstrakorporeal dü¤üm tekni¤i ana
safra kanal>n> kapatmak için rutin ola-
rak kullan>lmamal>d>r. Ayr>ca ekstrakor-
poreal teknik yaln>z aral>kl> sütür atma-
da kullan>l>r.
Ekstra korporeal dü¤üm teknikleri-
nin teknik varyasyonlar>n> ö¤renmeden
önce, ö¤renciler gemici dü¤ümü atma-
y> ö¤renmelidirler. Küçük bir çubuk
benzeri yap> çevresine, sicim haline ge-
tirilmifl 1/8 çap>nda ortalama 20 inçlik
bir bölüm yerlefltirilir. Sicimin iki ucu
birbirine eflit olmamal>d>r. K>sa uç en
az 6 inç olmal>d>r. K>sa uç uzun ucun
önünden geçirilmelidir. K>sa uç uzun
ucun çevresinde saat kadran>nda 3 defa
çevrilmelidir. Cerrah non- dominant
elin baflparma¤> ve iflaret parma¤> ara-
s>nda sicimin iki ucunu tutar durumda
olmal>d>r. K>sa bacak çubuklarca olufl-
turulmufl iki ucun aç>kl>¤>n>n arkas>na
geçirilmelidir. Daha sonra cerrah non-
dominant elle iki ucu s>k>flt>rarak olufl-
turdu¤u halkan>n bofllu¤undan domi-
nant eli kullanarak k>sa baca¤> anterio-
ra geçirip k>sa bacaktan çekerek dü-
¤üm oturtulmal>d>r. Ö¤renci fazla s>k>
yaparsa dü¤ümün oturmayaca¤>n>
unutmamal>d>r. Cerrah bir ip üzerinde
yanl>fls>z en az 10 dü¤ümü baflar>l> bir
flekilde yapabilmelidir. Bunu yapma za-
man> her denemede kaydedilir.
Yedinci ifllem ekstrakorporeal sü-
tür egzersizidir. Ö¤renci domuz barsa-
¤>nda ekstrakorporeal olarak 3 sütür at-
may> denemelidir. Standart elektronik
gözetmen kullan>lm>flt>r. Her uygulama-
da yap>lan yanl>fll>klar ve uygulama za-
manlar> kaydedilmifltir. Bu egzersiz için
ek bir trokar gereklidir. Bu trokar i¤ne
/sütür kompleksinin ve dü¤ümün son
olarak oturtulmas>n> sa¤lamak amac>yla
direk olarak operasyon alan> üzerine
yerlefltirilmelidir. Ayr>ca sütür, yüzey-
den operasyon alan>na ve tekrar yüzeye
ulaflabilecek uzunlukta olmal>d>r. Bu-
nun için sütür en az 10 inç uzunlukta
olmal>d>r. Bu varyasyonlar düflünülerek
sütür non dominant eldeki aletle uygun
noktadan tutulmal>d>r. <¤ne/sütür
kompleksi daha sonra operasyon alan>-
n>n üzerindeki trokara ç>kar>l>r. Rosse-
rin sütür algoritmas>ndaki i¤nenin kaza-
n>m> ve doku penetrasyonu fazlar> uy-
gulan>r. Her iki sütür baca¤>n>n ayn>
trokardan girip ç>kmas> gerekti¤i unu-
tulmamal>d>r. <¤neli sütür ortalama 6
inç kadar trokardan kar>n d>fl>na ç>kar>l-
mal>d>r. Sonra asistandan parma¤>n>
trokar>n aç>kl>¤>na koymas> istenir. Bu,
sütürün iki baca¤>n>n ayr>lmas>n> sa¤-
lar. Sonra sütürün k>sa baca¤> uzun ba-
ca¤>n>n anterioruna al>n>r. K>sa bacak
saat kadran>nda 360 derece, uzun ba-
cak çevresinde döndürülür. Cerrah da-
ha sonra non dominant elin iflaret ve
baflparma¤>n> sütürün iki baca¤>n> bira-
rada tutmak için kullan>r. Asistan>n
oluflturdu¤u iki sütürün aras>ndaki bofl-
162
K>s>m II: Temel Cerrahi Beceriler: Yeni ve Geliflmekte Olan