deki klemp kald>r>larak internal karotis ar-
ter perfüzyonu yeniden sa¤lan>r. (fiekil
1D) E¤er elektroensafelogram 5 dakika
içerisinde normale gelmezse veya prose-
dürün sonraki aflamalar>nda frekansta
beklenmedik herhangi bir de¤ifliklik olur-
sa patentli¤in do¤rulanmas> amac>yla en-
darterektomi s>ras>nda flant>n yan kolun-
dan aral>kl> aspirasyon yap>labilir.
önemi hat>rlanmal>d>r; yerlefltirme zama-
n> 2 ila 4 dakika ile s>n>rl> olursa iskemik
hasar yüksek düzeyde olas>l>k d>fl>d>r. Da-
has>, narin yap>daki internal karotis arte-
rin yaralanmas> veya hava veya debris
embolizasyonu çok daha büyük yan etki-
lere neden olacakt>r. K>sacas>, flant>n yer-
lefltirilme h>z> amaca yönelik olmal> an-
cak acele edilmemelidir.
de internal karotis arter içerisinde ser-
bestlefltirilmesi ile karotis endarterekto-
mi gerçeklefltirilir. E¤er gerekliyse distal
bitifl noktas>na intimaya tespit sütürleri
konulur. Endarterektominin tamamlan-
mas>n> ve ortamdaki tüm art>klar>n uzak-
laflt>r>lmas>n> takiben karotis arterin pri-
mer kapama için yeterli çapta olup olma-
d>¤> ya da bir patch yerlefltirilmesinin ge-
reklili¤i belirlenmelidir. Genelde, biz, ka-
d>n hastalar>n ço¤unda ve sigara içenler-
de veya internal karotis arterin kesi yap>-
lan k>sm>n>n çap> 3 mm'den daha küçük
oldu¤u hastalarda prostetik ven patch'le-
ri koymaktay>z. Kapaman>n türüne bak-
maks>z>n, serebral perfüzyonun yeterlili-
¤inden emin olmak için onar>m intalumi-
nal flant yerindeyken gerçeklefltirilir;
flant, kapama s>ras>nda lümeni etkin bi-
çimde kalibre eden geçici bir "stent" gö-
revi görür. (fiekil 1E) Arteriyotomi flant>n
etraf>nda kapat>ld>ktan sonra geriye kalan
sütürlerin konmas> kolay olmayaca¤>
için, flant>n distalindeki balon indirilir.
fiant>n üzerine bir klemp konulur, flant in-
ternal karotis arterden ç>kart>l>r ve yeni-
den vasküler bir klemp konulur. Nihayet,
proksimaldeki balon indirilir ve flant bü-
tünüyle ç>kart>l>r. Endarterektomi bölge-
sini y>kamak için tüm vasküler klempler
geçici olarak aç>l>r ve yüzeyi temizlemek
ve tüm hava kabarc>klar>n> ç>karmak için
arteriyotomi heparinize salinle irrige edi-
lir. Arteriyotominin geriye kalan küçük
k>sm> h>zl> bir flekilde kapat>l>lr. (fiekil
1F2) Ak>m bafllang>çta eksternal karotis
artere do¤ru (yaklafl>k befl kalp at>m>ndan
sonra) ve sonra internal karotis artere
do¤ru yönlendirilir. E¤er bu aflamadaki
bir hasta, bu k>sa süreli karotis oklüzyo-
nunu bile tolere edemiyorsa flant kald>r>l-
d>ktan hemen sonra arteriyotominin ka-
tirilebilir. (fiekil 1F1) Bu uygulama kapa-
ma ifllemi tamamlan>rken kan ak>m>n>n
yeniden sa¤lanmas>na olanak verir.
flekilde yerlefltirilmesini olanaks>z k>lacak
flekilde pla¤> distal internal karotis arter
içerisinde çok uza¤a yay>l>m gösterecek
kadar genifl olan bir hastayla karfl>lafl>labi-
lir. (fiekil 2A) Böyle durumlarda, distal bi-
tifl noktas> tamamen görünür k>l>nmal> ve
e¤er gerekliyse tespit sütürler yerlefltiril-
melidir. Zaman bir faktör olsa da, prose-
dürün en önemli bilefleninin teknik ola-
rak kusursuz bir endarterektomi yapmak
oldu¤unu hat>rlamak önemlidir. Damar>n
distali tatmin edici düzeyde kontrol edil-
dikten sonra flant internal ve common ka-
rotis arterlerin içerisine önceden tarif
edildi¤i flekilde yerlefltirilebilir. (fiekil 2B)
yukarda tariflenenle hemen hemen ayn>-
d>r. Eversiyon tekni¤ini kullan>rken cer-
rah karotis bifurkasyonunu internal karo-
tis arterin kökünden oblik olarak
transekte eder. (fiekil 3A,B) Bu klempler
yerlefltirildikten sonra karotid bulbusun
periarteriyel düzlemde tam mobilizasyo-
nu gereklidir. Bifurkasyonun s>ras>yla la-
teral ve posteriorunda ilerleyen vagus ve
glossofarengeal sinirlerin yaralanmas>n-
dan sak>nmaya özen gösterilmelidir.
uzaklafl>r>l>r. (fiekil 3C) Biraz tecrübeyle,
bu damar>n sefalik taraftan görünür hale
getirilmesi gereklili¤i konusunda yarg>ya
var>labilir; özen gösterilirse, distalde mü-
kemmel düzeyde görünürlük ve endarte-
rektominin bitim noktalar> elde edilebi-
lir. Pla¤>n ç>kar>lmas> genellikle çok k>sa
bir zaman gerektirir. Bu tamamland>ktan
sonra, gerekli görülürse bir flant yerleflti-
rilebilir. Tespit amaçl> sütür gerekli¤i de-
¤erlendirilir. Eksternal ve common karo-
tislerde mevcut olabilecek herhangi bir
aterom al>fl>lagelen tarzda ç>kart>l>r.
yona yeniden anastomoz edilmek üzere
haz>rlan>r. Posterior duvar>n ortas>ndan
tek bir sirküler sutur hatt> bafllat>l>r ve
bulbus etraf>nda devam ettirilir. (fiekil
3D-F) Bu tekni¤in öncelikli faydas> küçük
çapl> internal karotis artere uzunlamas>na
bir sütür hatt> koyulmamas>d>r. Bu patch
gereksiniminden kaç>nmay> ve en az>n-
dan teorik olarak intimal hiperplaziye
ba¤l> postoperatif nüksü azaltmay> sa¤lar.
di¤erine k>yasla avantajlar> oldu¤una dair
kan>tlar varsa bile oldukça az say>dad>r.
Biz prati¤imizde, daha yayg>n olarak stan-
dart yaklafl>m> kullanmaktay>z ve eversi-
yon tekni¤ini (a) internal karotisin uzun
oldu¤u veya katland>¤> (kink yapt>¤>) ve
arzu edilen uzunlukta azalma oldu¤u du-
rumlara (b) prostetik patch yerlefltirilme-
tirilmesini önleyebilir
yerlefltirilip, endarterektomi tamamlan>r.