mesinin moleküler düzenlenmesi çok
yönlüdür. TNF, öncelikle glukoz tafl>y>c>-
s>n>n hücre yüzeyine translokasyonuna
neden olur, ard>ndan glukoz tafl>y>c>s> ge-
ninin transkripsiyon h>z>n> art>r>r, glukoz
tafl>y>c>s> mRNA's>n>n stabilizasyonunu
sa¤lar ve glukoz tafl>y>c>s> proteininin
üretimini art>r>r.
TNF gibi IL-1 de karbonhidrat meta-
bolizmas>nda etkindir. Örne¤in, s>çanla-
ra IL-1 uyguland>¤>nda plazma glukoz se-
viyesinin düfltü¤ü görülmüfltür. Eflit doz
IL-1'in intraperitoneal ve intraserebro-
ventriküler uyguland>¤>nda sadece ven-
trikül içine IL-1 uygulanan s>çanlarda hi-
poglisemi geliflmesi, IL-1'in karbonhidrat
metabolizmas> üzerindeki etkisini tama-
men santral sinir sistemi üzerinden ger-
çeklefltirdi¤ini akla getirir. Azalm>fl hepa-
tik glukoz üretimi ve artm>fl periferik
protein transportu IL-1'in hipoglisemi
olufltururken kulland>¤> mekanizmalar-
d>r.
Lipid Metabolizmas>
Travma ve sepsis s>ras>nda dolafl>mdaki
serbest ya¤ asitleri, trigliseritler ve koles-
terol seviyeleri artar. Bu de¤iflikliklerin
mekanizmas> multifaktöryeldir; karaci¤er-
de apoproteinlerin ve trigliseritlerin sen-
tezinin uyar>lmas> hipertrigliseridemideki
en önemli mekanizmad>r. Kas ve ya¤ do-
kusunda lipoprotein lipaz enzim aktivite-
sinin artmas> buna katk>da bulunur. Sep-
sis s>ras>nda hepatik trigliserit sentezinin
artt>¤>n>n kabul edilmesinin yan>nda trig-
liserit sekresyonu tart>flmal>d>r. Çal>flma-
lar sekresyonun hem azald>¤>n> hem de-
¤iflmedi¤ini gösterebilmektedir.
Sepsis ve endotoksemi s>ras>nda
plazma serbest ya¤ asitleri ve trigliseritle-
rin genellikle artmas>n>n yan>nda, bu du-
rum her vakada görülmez. Bunun için
a¤>r sepsis ve endotoksemik flokta ya¤
dokusunun azalm>fl perfüzyonu nedeniy-
le lipolizin azalmas> ve plazma serbest
ya¤ asitlerinin azalmas> bir sebep olabi-
lir. Travma ve sepsis sonras> ya¤ asitleri
periferik dokularda alternatif bir enerji
kayna¤> olarak kullan>labilir ve e¤er ya¤
asitlerinin tüketim h>z> üretim h>z>ndan
yüksek olursa plazma ya¤ asidi konsan-
trasyonu artmaz.
Lipid metabolizmas>ndaki de¤ifliklik,
artm>fl lipoliz ve karaci¤erde trigliserit
üretiminin art>fl> de¤iflik sebeplerden do-
lay> organizman>n yarar>nad>r. Lipid
substratlar>n>n kaslarda ve immün sistem
gibi periferik dokularda alternatif enerji
kayna¤> olmas> sayesinde glukoz santral
sinir sistemi için korunur. Dahas> lipop-
roteinler, endotoksinleri ve bir dizi virü-
sü ba¤layabilirler. Plazma lipoprotein ar-
t>fl> bu yüzden endotoksinlere ve infeksi-
yöz ajanlar>n toksik ve ölümcül etkileri-
ne karfl> koruyucudur.
Lipid Metabolizmas>n>n
Düzenlenmesi
Hormonlar, lipid metabolizmas>n> hem
ya¤ dokusunda hem de di¤er dokularda
düzenlerler. Travma ve infeksiyonda li-
pid metabolizmas>n>n kontrolünde hor-
monlar>n rolü sitokinler gibi di¤er medi-
yatörlerden daha az göze çarpar. Kateko-
laminler bu hususta istisna say>labilir.
Sepsis sonras> görülen palmitat art>fl> alfa
ve beta adrenerjik blokaj ile inhibe edile-
bilir. Bu durum travma sonras> katekola-
minlerin lipolizi stimüle etmesiyle iliflki-
lidir.
Travma ve infeksiyon sonras>nda li-
pid metabolizmas>n>n regülasyonunda si-
tokinlerin katk>da bulundu¤una dair ka-
n>tlar mevcuttur. Bu konuda en fazla ilgi-
yi kanser kafleksisindeki çal>flmalar nede-
niyle TNF görür. Eski çal>flmalarda sonra-
dan kaflektin olarak adland>r>lan bir fak-
tör kanserli hastalar>n serumunda tan>m-
lanm>fl ve baz> tümörlere efllik ederek hi-
perlipidemi ve kafleksiden sorumlu oldu-
¤u gösterilmifltir. Daha sonraki çal>flma-
larda kaflektin ve TNF'nin ayn> molekül
oldu¤u gösterilmifltir. TNF infüzyonu-
nun lipid metabolizmas>nda yapt>¤> çe-
flitli de¤ifliklikler travma ve sepsis sonra-
s> meydana gelenler ile benzerdir.
TNF'nin lipid metabolizmas>nda yap-
t>¤> de¤iflikliklerden bir tanesi lipoprote-
in lipaz aktivitesini azaltarak lipoprotein-
lerin y>k>m>n> azalt>r. Bu düzenleme
muhtemelen ya¤ dokusunda lipoprotein
lipaz gen ekspresyonunun azalmas>na
ba¤l> olarak meydana gelir. TNF'nin in-
dükledi¤i hipertrigliseridemide lipopro-
tein lipaz aktivitesinin azalmas> tek me-
kanizma olmayabilir; çünkü baz> çal>flma-
larda ya¤ dokusuna TNF uygulamas>ndan
önce serum trigliserit seviyelerinin artt>-
¤> görülmüfltür. TNF'nin lipid metaboliz-
mas> üzerindeki esas etki yeri, büyük ola-
s>l>kla karaci¤erdir.
TNF'nin karaci¤erde hem trigliserit
sentezini hem de sal>n>m>n> uyard>¤>na
dair kan>tlar mevcuttur. Ya¤ asitleri, trig-
liserit sentezinde h>z s>n>rlay>c> substrat-
lard>r. TNF tedavisi, ya¤ asitlerinin glise-
rol ile esterleflmesiyle iliflkili enzim akti-
vitelerini de¤ifltirmez. Bu da karaci¤erde
trigliserit sentezinde esas denetleyicinin
ya¤ asitleri oldu¤u fikrini do¤urur. Kara-
ci¤erde ya¤ asidi sentezi art>fl>n>n yan>n-
da ya¤ dokusunda artan lipoliz de ya¤
asitlerinin art>fl>na katk>da bulunur. TNF
her iki olay> da uyar>r.
TNF'nin ya¤ asidi sentezindeki etkisi do-
kuya özgüldür. Bu nedenle TNF karaci-
¤erde ya¤ asidi sentezini art>r>rken ayn>
etkiyi kas, ya¤ dokusu ve ba¤>rsakta gös-
teremez. Bu farkl> etkinin mekanizmas>
net de¤ildir fakat ya¤ asidi sentezinden
sorumlu enzimlerin dokular aras>ndaki
fark>n> yans>tabilir.
TNF'nin lipid metabolizmas>ndaki
etkilerine di¤er faktörler katk>da buluna-
bilir. Örne¤in, katekolaminler ve TNF li-
polizi art>rmada sinerjistik etki gösterir-
ler. TNF'ye ba¤l> hipertrigliseridemide
nütrisyonel faktörler de önemli olabilir.
Yem ile beslenen s>çanlarda TNF uygula-
mas>n> takiben ya¤ dokuda lipoliz artar-
ken, sukroz ile beslenen s>çanlarda TNF
hepatik ya¤ asidi sentezini anlaml> dere-
cede uyar>r. Her iki durumda da karaci-
¤erde trigliserit üretimi artar. TNF'nin
birçok mekanizma ile karaci¤erde trigli-
serit sentezini ve plazma trigliserit sevi-
yesini art>rmas> infeksiyon ve inflamas-
yona yan>tta kapsaml> bir rol oynad>¤>
fikrini destekler.
Lipid metabolizmas>n>n düzenlen-
mesinde TNF'nin rolü çok kapsaml> çal>-
fl>lm>fl olmakla birlikte IL-1, INF-
, INF-,
INF-
ve di¤er sitokinler de lipid metabo-
lizmas>nda etki gösterebilir. Farkl> sito-
kinlerin ya¤ asidi sentezindeki etkileri,
de¤iflik mekanizmalar gösterebilir. Örne-
¤in TNF, IL-1 ve IL-6 ya¤ dokusunda sit-
rat seviyesinde art>fla neden olur. Sitrat,
ya¤ asidi sentezinde h>z s>n>rlay>c> enzim
olan asetil koenzim-A karboksilaz'>n akti-
vatörüdür. INF-
'n>n sitrat seviyesinde
art>fla neden olmamas>, alternatif meka-
nizmalar>n varl>¤>n> akla getirir. Efl za-
manl> sitokin uygulamas>n>n sonuçlar>n>
farkl> mekanizmalar aç>klayabilir. INF-
ile birlikte IL-1 veya TNF uygulanmas>
ya¤ asidi sentezinde aditif etki gösterir.
TNF ve IL-1'in azami dozda birlikte veril-
mesi, muhtemelen ayn> mekanizmalar>n
etkisiyle, ya¤ asidi sentezinde daha fazla
art>fla neden olmaz.
11
Bölüm 1: Travma ve t
Cerrahi Hastan>n Perioperatif Bak>m>