oldu¤u gibi özelleflmifl müsküler bir hal-
ka yoktur. Distal özofagusun kapanmas>
ile ilgili birçok mekanizma düflünülmüfl-
tür: özofagusun mide ile birleflti¤i yerde-
ki aç> (His aç>s>), diyafragman>n k>skaç
hareketi, yo¤un mukoza t>kaçlar> (muko-
zal rozet), gastrik kaslar>n oblik liflerinin
çekmesi ve sfinkter aç>lmas>na katk>da
bulunan bir kuvvet olarak midenin duvar
gerilimi ile ilgili faktörler. Mekanizma-
dan ba¤>ms>z olarak, alt özofageal sfink-
terin ortalama istirahat bas>nc> 16 mm
Hg.dir. Bu mekanizma bir kiflinin ö¤le
yeme¤ini ç>karmadan bir kiflinin bafl>n>n
üzerinde durabilmesine yeter. Bu kapan-
ma mekanizmas>n>n özofageal reflü ile
yetersiz hale gelmesi sliding hiyatal her-
niyle birlikte olabilir veya olmayabilir.
Aortik Aç>kl>k
Aortan>n oblik yolu onun diyafragman>n
içinden de¤il arkas>ndan geçmesine ne-
den olur (fiekil 14). T12 seviyesinde,
aç>kl>¤>n anterior kenar> median arkuat
ligamenttir ve lateralde diyafragmatik
kruslar bunun kenarlar>n> oluflturur.
Torasik duktus ve (genellikle) azigos ve-
ni aortaya efllik eder.
Diyafragmadaki Di¤er Aç>kl>klar
Anteriorda, süperior epigastrik damarlar
parasternal boflluklardan geçer(Morgag-
ni forameni). Diyafragma kubbesinde
frenik sinir üst yüzeyi deler ve alt yüzey-
de kas ve periton aras>nda da¤>l>r.
Azigos veni diyafragman>n arkas>n-
dan aorta ile birlikte, sa¤ krusun sa¤>n-
dan geçebilir veya sa¤ krusu delebilir.
Ayr>ca büyük, küçük ve en küçük
splanknik sinirler de kruslardan geçer
(fiekil 13).
Özofageal hiyatus, aortik hiyatustan sol
ve sa¤ kruslar>n kollar>n>n birleflmesi ile
ayr>l>r. E¤er kruslar>n tendinöz k>s>mlar>
birleflirse, median arkuat ligament aorta
n>n etraf>ndan geçen ve sa¤ ve sol krus-
lar> birlefltiren fibröz bir ark olarak görü-
lür (fiekil 19). E¤er birleflme yaln>zca
müsküler ise, ligament çok zay>ft>r veya
yoktur.
Median arkuat ligament L1 seviyesin-
de çöliyak trunkun orijininin hemen üze-
rinden aortan>n önünden geçer (fiekil 9
ve fiekil 22). Çöliyak ganglionu, çöliyak
trunkun hemen alt>nda ve lateralindedir.
Çöliyak arterin orijini ve ligamenti ilerle-
yen yaflla birlikte biraz daha afla¤> iner.
Hastalar>n %16's>nda düflük median
arkuat ligament çöliyak arteri çevreler ve
onu s>k>flt>r>r (Dumbar sendromu veya
çöliyak kompresyon sendromu) Anjiog-
rafide bu kompresyon aterosklerotik
plaklara benzer. Bu tip hastalar genellik-
le semptom vermedi¤i için, yeterli kolla-
teral dolafl>m vard>r. Abdominal angina-
da median arkuat ligament da rol oynar,
burada hiyatus seviyesinde dayan>kl>,
sert fibromüsküler doku çöliyak trunk
veya aortaya s>k>flt>r>c> etki uygulamakta-
d>r.
E¤er gerçek ligament yoksa, ve krus-
lar>n müsküler kollar> özofageal
hiyatusun posterior uzant>lar> ile inceli-
yorsa,aralar>nda hemen her zaman bir
miktar ba¤ dokusu olmakla birlikte, aor-
tik ve özofageal aç>kl>klar pratik olarak
konfluan hale gelir.
davralar>n yaklafl>k yar>s>nda ligament
özofageal hiyatusun cerrahi tedavisinde
kullanmaya yetecek kadar iyi geliflmiflti.
Kalanlarda, çöliyak trunkun lateralinde
gastroözofageal bileflkenin posterior fik-
sasyonunu yapmak için yeterli preaortik
fasya vard>. Arkuat ligamentin hemen al-
t>nda çöliyak gangliona dikkat etmek ge-
rekir.
Diyafragman>n anterosüperior yüzeyinin
ço¤unda santral tendonun fibröz dokusu
fibröz perikard ile devaml>l>k gösterir
(fiekil 12).
Perikarda ek olarak, sa¤da medias-
ten, IVC, sa¤ frenik sinir ve perikardiyof-
renik damarlar, sa¤ pulmoner ligament,
sa¤ vagal trunkla birlikte özofagus, duc-
tus torasikus, azigos veni ve azigos ark>,
vertebralar, büyük ve küçük sa¤ torasik
splanchnic sinirler, sa¤ sempatik trunk,
ve sa¤ posterior interkostal arterleri (fie-
kil 18) içerir.
Sol mediastende, perikard, sol frenik
sinir ve perikardiyofrenik damarlar, özo-
fagus, sol vagal trunk, desendan aorta,
vertebralar, hemiazigos veni, aksesuar
hemiazigos ven, yüksek interkostal ven-
ler, büyük ve küçük sol torasik splanc-
hnik sinirler ve sol sempatik trunk vard>r
(fiekil 19).
Perikard, aorta ve diyafragma taraf>n-
dan oluflturulan üçgen (Truesdale üçge-
ni) sol pulmoner ligament ve distal özo-
fagusu içerir. Sliding hiyatal hernilerde,
mide de bu üçgenin içindedir.
Diyafragman>n süperior yüzeyinin
kalan>, pariyetal plevra ile kapl>d>r.Sa¤ ve
sol plevran>n özofagus ve aorta aras>nda
yaklaflmalar> mezoözofagusu oluflturur.
Mezoözofagus terimi, s>kl>kla önemli
bulunmayan, özofagus mesenterini ta-
n>mlar. Hastalar dekübit pozisyonunda
muayene edildi¤i ve görüntüler de bu
pozisyonda al>nd>¤> için O'Rahilly'in de
çok güzel aç>klad>¤> gibi, "posterior me-
diastende özofagus vertebral kolonla ilifl-
610
K>s>m VI: Diyafragma
fiekil 17. Gastroözofageal bileflkenin (1) anatomist, (2) cerrah, (3) radyolog, ve (4) endoskopist
aç>s>ndan görünümü (Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical complications in general
surgery. New York: McGraw-Hill, 1983, den izinle)b