598
K>s>m VI: Diyafragma
EMBR
Memelilerde diyafragma, transvers sep-
tum, mediasten (dorsal mezenter), ple-
uroperitoneal memranlar vücut duvar>-
n>n kaslar> gibi çeflitli embriyojenik kay-
naklardan oluflmufl kompozit bir yap>d>r.
Transvers Septum
3. embriyonik haftada, embriyonun bü-
yüyen kafa katlant>s>, mezoderm duvar>-
n> aç>k midgut'n kranialine ve kalbin ka-
udaline getirir (fiekil 1). Bu mezoderm
oluflacak olan diyafragman>n en büyük
parças> olan ventral bileflenini oluflturur.
Septumun kranial yüzeyi de perikar-
d>n ba¤ dokusuna kat>l>rken karaci¤erin
kapsül ve stromas> kaudal yüzeyden ge-
lir.
Mediasten (Dorsal Mezenter)
Mediasten, özofagus ve inferior vena ka-
vay> oluflturacak olan foregut'n kal>n dor-
sal mezenteridir (Sekil 2 A). Bilateraldir
ve anteriora do¤ru transvers septum ve
posteriora do¤ru aksial mezoderm ile de-
vam eder. Posterior ve kaudal uzant>lar>
ile bölünerek diyafragmatik kruruslar>
oluflturur.
Pleuroperitoneal Membranlar
Yaklafl>k olarak 8. embriyolojik haftada
pleuroperitoneal membranlar pleural ve
peritoneal boflluklar aras>ndaki sa¤ ve sol
ba¤lant>lar> kapat>r. Temel olarak bunlar
geliflmekte olan diyafragman>n büyük bir
k>sm>n> olufltururlar (fiekil 2A), ancak di-
¤er bölümlerin büyümesi bunlar>n kat>l>-
m>n> küçük bir alanla s>n>rlar (Sekil 2B).
Vücut Duvar>n>n Kaslar>
Yedinci segmentten onikinci segmente
kadar olan myotomlar kostodiyafragma-
tik resessleri oluflturmak için, toraks du-
var>n>n kaudal çukurlaflmas> yoluyla di-
yafragman>n lateral bileflenine kat>l>r-
lar.Bu ifllem sonucunda diyafragman>n
son "dome" flekli oluflmufl olur.
7. haftadan itibaren diyafragma için-
de frenik sinir lifleri vard>r ve bir hafta
sonra da kas lifleri at>l>r. Tüm kas lifleri-
nin toraks duvar>ndan oluflup merkeze
do¤ru mu göç etti¤i, yoksa transvers sep-
tumdan köken al>p perifere do¤ru mu
göç etti¤i aç>k de¤ildir. Halen elimizde
bulunan verilerle, eriflkin diyafragman>n-
da embriyonik bileflenlerin tam s>n>rlar>-
n> ay>rmak mümkün de¤ildir.
Diyafragman>n Afla¤> Do¤ru Hareketi
3. haftada transvers septum C3 seviye-
sindedir ve 8. haftada L1 seviyesindeki
son pozisyonuna gelir (fiekil 3). 3. ve 5.
servikal seviyeler aras>ndan ç>kan frenik
sinir afla¤> do¤ru hareket eden diyafrag-
ma ile birlikte kaudale do¤ru iner.
D
Duplikasyon ve Aksesuar
Diyafragmalar
Nadir durumlarda, hemitoraks fibroz,
müsküler veya fibromüsküler yap>daki
aksesuar tabakalar ile iki bofllu¤a ayr>la-
bilir.Anomali genellikle sa¤dad>r ve her
iki cinste eflit s>kl>kta görülür. 1945'de
Haeberlin'in yay>nlad>¤> ilk vakadan son-
ra, 1995'de, Smrek ve Vidiscak 31 vaka
toplayabilmifllerdir. Tipik olarak mem-
bran perikardiyal refleksiyondan köken
al>r ve ba¤lanma yeri 7. kottan plevran>n
apeksine kadar olan bölgede olabilir. Alt
kavitede genellikle hipoplastik akci¤er
dokusu vard>r. Membrandaki hiyatus
pulmoner damarlar>n ve bronkuslar>n
geçifline izin verir. Genellikle ek olarak
anormal pulmoner venöz drenaj da görü-
lür. Bruce ve Doi taraf>ndan aksesuar di-
yafragma yay>nlanm>flt>r ve her iki vaka-
da da akci¤er problemleri mevcuttur.
Konen'in tan>mlad>¤> pulmoner venolo-
ber sendromu oluflturan bileflenler ara-
s>nda da aksesuar diyafragma vard>r.
Aksesuar diyafragmadan farkl> olarak
Krzyzanik ve Gray taraf>ndan yay>nlanan,
diyafragman>n ventral bilefleni olan,
transvers septumun görünür duplikasyo-
nu da vard>r. Bu defekt de aksesuar
diyafragma da, baflka ciddi defektler yok-
sa cerrahi olarak düzeltilmeye uygundur.
Konjenital ve Edinsel Diyafragmatik
Herniler
Fetal yasam>n ilk iki ay> boyunca gelifl-
mekte olan diyafragma yukar>dan veya
afla¤>dan uygulanan herhangi bir bas>nç
yoktur.Yukar>da, akci¤erler fliflmemekte-
dir ve afla¤>da barsaklar>n büyümesi eks-
tra abdominal olarak umbilikal korda
do¤ru olmaktad>r. Diyafragma üzerinde-
ki ilk mekanik bas>nç 10. haftada,barsak-
lar umbilikal korddan bat>na dönerken
oluflur. Bu zamana kadar, tüm diyafrag-
matik bileflenler yerindedir ve bat>n içi
organlar> yerinde tutacak güce sahiptir.
Ancak e¤er normal geliflim tablosunda
bozulma olursa durum de¤iflebilir.
Diyafragman>n birçok bölgesi bat>n
muhtevas>n>n oluflturdu¤u bas>nca karfl>
koyamaz. Birçok diyafragmatik herniler
bu küçük zay>f alanlarda bafllar ve yaflla
genifller. Spesifik herniler afla¤>daki bö-
lümlerde anlat>lacakt>r ve Tablo 1'de
özetlenmifltir.
Kluth 13-14. günlerde diyafragmatik
anlage'in anormal geliflimini ve embriyo-
da konjenital diyafragmatik herni (KDH)
oluflumunu yay>nlad>. Diyafragman>n
dorsal k>sm>nda oluflan defekt erken dö-
Diyafragman>n Cerrahi Anatomisi
51
PANAGIOTIS N. SKANDALAKIS, JOHN E. SKANDALAKIS,
LEE J. SKANDALAKIS, GENE L. COLBORN, MARIOS LOUKAS,
VE PETROS MIRILAS
Çeviri: Dr. Berkant Özpolat Dr. Süheyla Do¤an
d>fl>nda hiçbir kas yaflamla diyafragma kadar ilintili de¤ildir. Diyafragm>n sessiz ve gizemli
aktivitesi insanl>k tarihi boyunca biyolog ve fizlologlar>n ilgisini çekmifltir.
HUGO DEVLIEGER