mastan kaç>nmaya dikkat edilir. Politet-
rafloroetilen (PTFE) greftler i¤ne deli¤in-
den kanamalar can s>k>c> olabilece¤in-
den bu lokalizasyonda genellikle kulla-
n>lmazlar. Greft orijin bölgesinde dik aç>
oluflumunun engellenmesi için uygun fle-
kilde e¤imlendirilir ve 4-0 kontinü poly-
prolen sütürle yerine tespitlenir. Aortik
klemp k>sa bir süre rahatlat>larak aorta-
daki hava veya debrisin uzaklaflt>r>lmas>
için greft y>kan>r. Greft atravmatik bir
klemple klemplenir ve aortik klemp ta-
mamen kald>r>l>r.
Distal kontrol elde edildikten sonra,
innominate arter lezyonun uza¤>ndan
transekte edilir. Subklavyen ve common
karotis arterlerin orijinleri pla¤>n bu ori-
fisler içerisine uzanmad>¤>ndan emin ol-
mak için incelenir. Greftin ucuyla inno-
minate arterin ucu aras>na 4-0 polipropi-
len sütürle bir uç uca anastomoz yap>l>r.
Greft, olas> partiküllü debrisin uzaklaflt>-
r>lmas> için heparinize salinle irrige edi-
lir. Yine, distal damarlar geriye kanat>l>r
ve ak>m önce subklavyen artere ve sonra
karotise yönlendirilmeden önce greft ile-
ri yönde y>kan>r.
SA/ SUBKLAVYEN VEYA COMMON
KAROTID BYPASS
E¤er okluzif lezyon proksimal subklav-
yen veya common karotid arterlerin içi-
ne kadar uzan>yorsa, greft innominate ar-
ter bifurkasyonunun ötesine dek uzat>l-
mal>d>r. E¤er hem sa¤ subklavyen hem
de common karotid arter ayr> ayr> revas-
külarize edilmeliyse, ak>m> sa¤layan da-
marlar>n çap> dikkate al>narak bifurkas-
yonlu bir polyester greft seçilir, tipik ola-
rak aorta üzerinde fazla genifl bir arteriy-
otomi yap>lma gereklili¤inden dolay>,
14x7 veya 16x8 genifllikte çap> olan
greftlerden genellikle uzak durulur. Bi-
furkasyonlu greftin gövdesi aortik arku-
sun en proksimal k>sm>ndan ç>kmal> ve
özellikle sternotominin kapat>lmas> s>ra-
s>nda dirseklenmeyi önlemek aç>s>ndan
dikkatli olunmal>d>r. Reul ve ark., dirsek-
lenme riskinin azalt>lmas> için, bifurkas-
yonlu greftlerde uzun bir gövde b>rak>l-
mas>n>n ve oblik bir aortik anastomoz ya-
p>lmas>n>n önemini vurgulam>fllard>r. Ba-
z> yazarlar, piyasada mevcut olan, aorto-
femoral greftleme için tasarlanm>fl bifur-
kasyonlu greftlerden ziyade, dall>, siparifl
üzerine haz>rlanm>fl çaplar> 7 ila 10 mm
aras>nda de¤iflen greftleri tercih etmek-
tedirler. Bu greftleri objektif olarak ay>rt
eden veri mevcut de¤ildir ve bu yüzden,
greftin seçimi halen operasyonu gerçek-
lefltiren cerraha aittir.
ANEVRREKONSTRÜKS
Innominate veya sa¤ subklavyen arterle-
ri tutan anevrizma varl>¤>nda, genellikle
daha distalin görünür hale getirilmesi ge-
reklili¤i d>fl>nda okluzif hastal>kta kullan>-
lanla ayn> insizyon ile görünürlük sa¤la-
n>r (fiekil 5). Dahas>, normal arterle anev-
rizma aras>ndaki fleksiyon noktas>nda va-
gus siniriyle rekürren laringeal sinirin
görünür hale getirilmesi daha güç olabi-
lir. Anevrizman>n bütünüyle çepeçevre
diseksiyonu genellikle ak>ll>ca de¤ildir
ancak bu, anevrizma aç>ld>ktan sonra
ba¤lanmas> gereken önemli dallar>n ha-
sars>z kalmas>n> sa¤lar.
Proksimal subklavyen arterin anev-
rizmas> s>kl>kla internal mammarian arte-
rin ve vertebral arterin orijinlerini tutar.
E¤er karfl> taraftaki vertebral arter aç>ksa,
ipsilateral vertebral arter ligasyonu iyi to-
lere edilir ancak yeniden implante edil-
mesi düflünülebilir. Eflzamanl> ya da ileri-
de koroner bypass beklenmedi¤i sürece
mammarian arterin yeniden implantas-
yonu yayg>n de¤ildir.
ÇOKLU AORTDAMARLARININ DO/RUDAN
REKONSTRÜKS
Çoklu arkus damarlar>n>n do¤rudan re-
konstrüksiyonu sadece cerrah>n hayal gü-
cü ve yarat>c>l>¤>yla s>n>rl>d>r (fiekil 6). Bi-
lateral common karotid arter oklüzyonu
varl>¤>nda, her iki karotis arteri kanland>r-
mak için proksimal aortik arkusdan ç>kan
ters düz edilmifl bir bifurkasyonlu greft
kullan>labilir (fiekil 7 ve 8). Gereklili¤e
göre, esas greft üzerine bir veya her iki
subklavyen artere giden yan dallar ekle-
nebilir. E¤er distal anastomozun karotis
bifurkasyon düzeyine yap>lmas> planlan>-
yorsa, baz> yazarlar common karotis arte-
ri transekte etmeyi ve anastomozlar>n ta-
mamlanmas>ndan önce, karotid bifurkas-
yona eversiyon endarterektomisi uygula-
may> tercih etmektedirler. Di¤erleri, ka-
rotid bifurkasyonun oldu¤u gibi b>rak>l-
mas>n> ve konvansiyonel teknikle karotis
endarterektomi yap>lmas>n> tercih et-
mektedir. Aortik greft kollar>n>n distal
anastomozu endarterektomi bölgesine
uç yan tarzda uygulanmal>d>r.
Sol subklavyen artere yaklafl>m>n me-
dian sternotomiyle afl>r> derecede k>s>tl>
oldu¤u hat>rlanmal>d>r. Bir çok vakada,
sol common karotid arterin do¤rudan re-
konstrüksiyonu ve sonras>nda karotid
subklavyen ekstra anatomik bypass uygu-
lanmas> daha kolayd>r. Sol subklavyen ar-
terin orijininin do¤rudan rekonstrüksiyo-
nu için en uygun olan> sol torakotomi dir.
1990
K>s>m IX: Damar Cerrahisi
fiekil 5. Sa¤ subklavyen anevrizma. A: Preoperatif görünüm. B: Post operatif görünüm.
Sa¤ arteria
karotis kommunis
arter
Nervus
vagus
Sa¤
subklavyen
arter
anevrizmas>
mammariyan
arter
Tiroservikal
trunkus