lardan baz>lar> genel özellik olarak yük-
sek miktarda makrofaj içerirler. Çal>flma-
lar, karaci¤erde artm>fl glukoz upta-
ke'inin kupfer hücrelerinin artm>fl glu-
koz kullan>m>n> yans>tt>¤>n> göstermifltir.
Endotoksemi karaci¤ere önemli miktar-
da nötrofil ak>fl>yla iliflkilidir ve bu hücre-
ler karaci¤erin glukoz uptake art>fl>na
katk>da bulunur.
travma s>ras>nda hepatositlerin glukoz
uptake'inin de¤iflmemesi karaci¤erde
glukoz kullan>m>n>n hepatositler ve kup-
fer hücreleri aras>nda ikiye ayr>ld>¤>na
iflaret eder. Sepsis ve endotokseminin bu
faz>nda glukoz üretiminin glukoz tüketi-
mini aflmas>ndan ötürü serum glukoz se-
viyeleri yükselir. Serum glukoz art>fl>na
katk>da bulunan bir di¤er faktör, kas ve
ya¤ dokusundaki insülin direncidir ve
bunun sonucunda bu dokularda glukoz
uptake'i azal>r.
E¤er sepsis uzarsa karaci¤erde glu-
koz üretimindeki düflüflle birlikte hipog-
lisemi geliflir. Sepsisin süresi uzad>kça
karaci¤erdeki glikojen azal>r ve karaci¤er
glukoz üretimi için glukoneogeneze zor-
lan>r. Sepsisin geç dönemlerinde gluko-
neogenetik substratlar>n ve görevli en-
zim fonksiyonlar>n>n azalmas>na ba¤l>
olarak glukoneogenez azalabilir. Baz> ça-
l>flmalar glukoneogenezdeki azalman>n
fosfoenolpiruvat karboksikinaz (FEPKK)
aktivitesindeki azalmaya ba¤l> oldu¤unu
ifade ederken, di¤er baz> çal>flmalar art-
m>fl fosfofruktokinaz-1 aktivitesine ba¤l>
oldu¤unu öne sürer.
Uzam>fl ve a¤>r sepsiste glukoz üreti-
minin azalmas>na ve hipoglisemiye ra¤-
men makrofajdan zengin dokularda yük-
sek uptake'in sürmesi hipoglisemiyi flid-
detlendirir.
Travma ve ras>nda
Karbonhidrat Metabolizmas>n>n
Düzenlenmesi
Bu bölümde travma ve infeksiyon sonra-
s> hormonlar>n, sitokinlerin ve aralar>n-
daki etkileflimin metabolizman>n düzen-
lenmesindeki rolü ele al>nmaktad>r. Pros-
toglandinler ve NO gibi di¤er faktörler
de metabolizman>n düzenlenmesine kat-
k>da bulunur.
Travma ve infeksiyon s>ras>nda kar-
bonhidrat metabolizmas>n>n düzenlen-
mesiyle iliflkili hormonlar, karfl>t düzen-
leyici hormonlar ve insülindir. Katekola-
minler ve glukagon, insanlardaki en
önemli karfl>t düzenleyici hormonlard>r.
Karfl>t düzenleyici hormonlar>n rolü; glu-
kagon, kortizol ve epinefrin kombinas-
yonunun intravenöz infüzyonu sonucun-
da görülen karbonhidrat metabolizma-
s>ndaki de¤iflikliklerin, sepsis ve kritik
hastal>klarda görülen de¤iflikliklerle ben-
zer oldu¤unun deneysel olarak saptan-
mas>yla ortaya konmufltur.
Karbonhidrat metabolizmas>n>n ka-
tekolaminler ile düzenlenmesi iyi bilin-
mektedir. Epinefrin, karbonhidrat meta-
bolizmas>nda hepatik glukojenolizi art>-
rarak, glukoneogenezi art>rarak ve glu-
kozun metabolik kullan>m>n> azaltarak
etkili olur ve böylece serum glukoz sevi-
yelerini art>r>r. Dahas> epinefrin, gluka-
gon sal>n>m>n> art>r>r ve insülin sal>n>m>-
n> azaltarak hiperglisemiye katk>da bulu-
nur. Yan>kl> hastalarda fentolamin ve
propranolol tedavisinin tüm vücutta me-
tabolik h>z> azaltmas>, katekolaminlerin
travma sonras> metabolizma üzerindeki
etkisini daha da iyi ortaya koyar.
Glukagon sepsis boyunca karbon-
hidrat metabolizmas> üzerinde, en az>n-
dan karaci¤erde glukoz üretimini art>ra-
rak, daha önemli bir rol oynar. Sepsis bo-
yunca hiperglukagoneminin önemi, sep-
tik s>çanlarda somatostatin infüzyonunu
takiben glukagonun bloke edilmesiyle
glukoz üretiminin kontrol edilebilir sevi-
yelere düflmesiyle kan>tlanm>flt>r. Soma-
tostatin tedavisiyle sepsise ba¤l> artm>fl
glukoz tüketiminin azalmamas> sepsiste
karbonhidrat metabolizmas>n>n iki yönü-
nün (hepatik glukoz üretimi ve tüketimi)
farkl> mekanizmalarla kontrol edildi¤ini
akla getirir. Muhtemelen glukagon sep-
siste tek bafl>na hareket etmemekte, glu-
kokortikoid ve katekolaminler gibi di¤er
mediyatörlerle birlikte hareket etmekte-
dir. Sepsis ve travmada, karbonhidrat
metabolizmas> üzerinde insülin de anah-
tar rol oynar.
n>n faz>na ba¤l> olarak de¤ifliklik gösterir.
Ebb faz> boyunca hiperglisemiye ra¤men
insülin seviyeleri düflüktür. Katekola-
minlerin, somatostatinin, glukokortiko-
idlerin ve azalm>fl pankreatik kan ak>m>-
n>n kombine etkisi olarak pankreas beta
hücrelerinin glukoza duyarl>l>¤> azal>r.
Flow faz>nda ise beta hücreleri duyarl>-
l>klar>n> geri kazan>rlar ve insülin konsan-
trasyonu artar.
fla
ra¤men periferik insülin direnci nede-
niyle hiperglisemi sürebilir. Travmal> ve
septik hastalarda ekzojen insülin uygu-
land>¤>nda hormon yan>t>n>n azalmas> in-
sülin direncinin varl>¤>na klinik yan>tt>r.
de¤iflime
ikincil geliflir ve insüline azalm>fl hücre-
sel duyarl>l>k ile sonuçlan>r. Buna muhte-
melen TNF ve katekolaminler arac>l>k
eder.
Hormonlar gibi sitokinler de karbon-
hidrat metabolizmas>n> düzenlerler. Kar-
bonhidrat metabolizmas>yla ilgili üzerin-
de en çok çal>fl>lan sitokin TNF'dir. En-
dotoksemi ve sepsis s>ras>nda glukoz me-
tabolizmas> üzerinde TNF uygulamas> ile
artm>fl hepatik glukoz üretimi, hipergli-
semi, makrofajdan zengin dokularda ve
diyafragmada artm>fl glukoz kullan>m> gi-
bi de¤ifliklikler oluflturulabilir. TNF'nin
glukoz kineti¤indeki etkisi doz ba¤>ml>-
d>r, göreceli olarak düflük dozlarda hi-
perglisemiye neden olurken yüksek doz-
larda hipoglisemiye neden olur. Yüksek
doz TNF ile oluflan hipoglisemi, periferik
glukoz kullan>m>n>n artmas>yla ve bunun
yan>nda katk>da bulunan hepatik gluko-
neogenezin hasar görmesiyle aç>klanabi-
lir.
Canl> dokularda yap>lan çal>flmalar-
dan elde edilen veriler, TNF'nin hepatik
glukoz metabolizmas> üzerine direk veya
indirek bir etkisini aç>klayamam>flt>r.
TNF, stres yan>t>na neden olur ve
TNF'nin etkileri belki de karfl>t düzenle-
yici hormonlar>n sal>n>m>na sekonderdir.
Asl>nda fentolamin ve propranolol infüz-
yonunun TNF uygulanan s>çanlarda gö-
rülen glukoz art>fl>n> önlemesi, TNF'ye
ba¤l> hepatik glukoz üretimindeki art>fl>n
dolayl> yoldan oldu¤unu ve katekolamin-
lerin buna arac>l>k etti¤ini akla getirir. Bu
gözlem, sitokinler ve hormonlar aras>n-
daki etkileflim için fazladan bir örnek
sa¤lar. Septik ve endotoksemik s>çanlara
TNF antikorlar> uygulanmas>n>n karbon-
hidrat metabolizmas> üzerinde, plazma
glukoz ve laktat seviyeleri ve glukoz tü-
ketim h>z> ölçülerek elde edilen verilere
göre bir de¤ifliklik oluflturmamas> muh-
temelen endojen TNF üretiminin hepa-
tik glukoz üretiminde ve tüm vücut glu-
koz tüketiminde bir etkisi olmad>¤>n> dü-
flündürmektedir.
Karaci¤erdekinin aksine TNF, belki
de kas ve ya¤ dokusunda hücresel glu-
koz kineti¤i üzerinde direk etki göstere-
bilir. TNF'ye maruz kalm>fl ya¤ hücrele-
rinde doz ve süre ba¤>ml> olarak glukoz
transportunun artt>¤> 2-deoksiglukoz up-
take'inin ölçülmesiyle gösterilmifltir.
TNF'nin glukoz transportunu indükle-
10
K>s>m I: Cerrahi Hastan>n Perioperatif Bak>m>