de¤erlendirmeye al>nmas>nda, obstrüktif
lezyonun tabii öyküsüne dair cevaplan-
mas> gereken iki önemli soru mevcuttur;
Lezyonun varl>¤>, inme veya ekstremite
kayb> gibi katastrofik bir embolik hadise
geliflme riskini artt>r>yor mu? Ve, lezyon
önemli ölçüde maluliyetle iliflki arz edi-
yor mu? E¤er bu sorulara verilen yan>tlar
hay>r ise, cerrahi rekonstrüksiyon olas>-
l>kla gerekli de¤ildir. Olumlu bir yan>t gi-
riflimin dikkate al>nmas> yönünde bir ka-
rar> desteklemektedir ancak endovaskü-
ler, ekstraanatomik veya do¤rudan cerra-
hi seçenekleri birbirinden ay>rt ettirmez.
Genellikle, innominate arterdeki ya da
common karotisdeki, fokal nörolojik (in-
me, geçici iskemik atak) veya oküler (ge-
çici monoküler körlük) semptomlarla ilifl-
kili ülseratif bir lezyon, embolik inme
tehlikesi nedeniyle bir çok vakada tedavi
gerektirir. Üst ekstremitede ateroembo-
lizm kayna¤> teflkil eden subklavyen veya
innominate stenotik lezyonlar ekstremite
kayb> riski nedeniyle tedavi edilmelidir.
Di¤er yandan, subklavyen, common ka-
rotis veya innominate oklüzyon vakalar>-
n>n ço¤unda semptomlar>n fliddeti dikka-
te al>nmal>d>r çünkü semptomlar genel-
likle ateroambolizmden ziyade global hi-
poperfüzyonla iliflkilidir. Örne¤in, subk-
lavyen veya innominate oklüzyon vakala-
r>nda kol egzersiziyle iliflkili semptomlar
baz> yafll> hastalarda tedaviyi tavsiye ede-
cek kadar yorucu nitelikte olmayabilir.
Benzer flekilde, subklavyen çalma sen-
dromuna atfedilen vertebrobaziller
semptomlar genellikle ateroembolizmle
sonuçlanmaz ve artm>fl inme riskiyle ilifl-
kili gibi gözükmemektedir. E¤er verteb-
robaziller semptomlar kendi kendine
(örn. düflme) ya da baflkalar>na (örn. araç
kullanma) zarar verme tehlikesi olufltura-
cak kadar fliddetliyse, tedavi gereklili¤i
dikkate al>nmal>d>r. Vertebrobaziller
semptomlar oklüzif arteriyel hastal>kla
azalm>fl kardiyak output ya da kan bas>n-
c>n>n kombinasyonuna ba¤l> olabilir. Baz>
vakalarda, hafif vertebrobaziller semp-
tomlar antihipertansif medikasyonlar>n
bazitçe azalt>lmas> veya geçici aritmilerin
tedavi edilmesi ile düzeltilebilir. Önemli
komorbid faktörleri olan bir çok hastada
perkütan anjiyoplasti ve stentleme veya
ekstraanatomik rekonstrüksiyon do¤ru-
dan rekonstrüksiyona tercih edilebilir.
yonlar s>kl>kla asemptomatiktir. Semp-
tomlar>n yoklu¤unda, aortik arkusun bir
veya daha fazla dal>nda yüksek düzeyde
stenoz veya oklüzyon varl>¤> nadiren giri-
flim gerektirir. Baz> cerrahlar, asempto-
için geçerli olan prensiplerin ayn>s>n>n,
aortik arkus dallar>n>n asemptomatik ok-
luzif hastal>¤> içinde uygulanmas> gerekli-
li¤ini tart>flm>fllard>r. Bu tart>flma sonu-
cunda, ciddi (>%60) asemptomatik karo-
tis stenozu olan hastalarda karotis endar-
terektomisinin faydas>; karotis stenozu-
nun do¤al öyküsünün görece benign ol-
mas>na (5 y>lda herhangi bir ipsilateral in-
me riski %11) ba¤l> olarak sadece opera-
tif risk s>k> s>k>ya kontrol edilebildi¤inde
(<3 perioperatif inme ve ölüm) gösterile-
bilir niteliktedir. Örnek titizlikte bir cer-
rahi teknikle bile, bir tane inmeyi önle-
mek için en az 20 karotis endarterekto-
misi baflar>yla gerçeklefltirilmelidir. Ma-
alesef, asemptomatik aortik arkus lezyon-
lar>n>n do¤al öyküsü hakk>nda çok az fley
bilinmektedir ve cerrahi tedavi basit ka-
rotis endarterektomisine k>yasla önemli
ölçüde daha karmafl>kt>r ve daha fazla
riskle iliflkilidir. Hem ABD hem de Fran-
sa'da yak>n zamanda yay>nlanan cerrahi
yay>nlarda, az say>da asemptomatik hasta
bildirilmifltir. Aortik arkusun asemptoma-
tik lezyonlar>n>n do¤rudan reskonstrüksi-
yonunun sorumlulu¤unu alma karar>, te-
davinin potansiyel risklerinin ve bu lez-
yonlar>n morbid seyreden do¤al öyküsü-
ne dair verilerin k>s>tl>l>¤>n>n kapsaml> bir
de¤erlendirilmesiyle birlikte verilmelidir.
visini aç>kça gerektiren baz> durumlar
mevcuttur. Karotid bifurkasyon ve com-
mon karotis arterlerin veya innominate
arterin kökündeki ard>fl>k lezyonlar varl>-
¤>nda, her iki lezyonun efl zamanl> tedavi-
si dikkate al>nmal>d>r. Son y>llarda, aç>k
endarterektomiyle ayn> zamanda, retrog-
rat anjiyoplasti ve proksimal arteriyel lez-
yonun stentlenmesi revaçtad>r ancak bu
stratejinin uzun dönem sonuçlar> göste-
rilmifl de¤ildir. Di¤er bir strateji ise, iç
ak>mdaki lezyonun karotid bifurkasyona
endarterektomiyle kombine subklavyen
karotid bypass veya karotid subklavyen
transpozisyonu ile düzeltilmesinden olu-
flur. Aortik arkus dal lezyonlar>n>n re-
konstrüksiyonunun özellikle de çoklu dal
damar hastal>¤> zemininde, çeflitli bifur-
kasyonlu veya dall> bypass greftler kulla-
n>larak karotid endarterektomiyle kombi-
ne olarak gerçeklefltirilmesi caziptir. Aor-
tik arkus dallar>n>n internal mammarian
koroner arter bypass öncesinde veya bi-
leflik halde rekonstrüksiyonu seçilmifl va-
kalarda uygun olabilir. Nadiren, aortik ar-
kus dal rekonstrüksiyonu aksillofemoral
veya di¤er ekstra anatomik greftleme ön-
cesinde gerçeklefltirilmelidir. Özetle, aor-
tik arkus dal damarlar>n>n tedavisi (a) kol
veya serebral dolafl>ma ateroembolizm
larda (b) serebral veya ekstremite kan
ak>m>nda global azalma sa¤layacak kadar
yüksek ölçüde semptomatik lezyonlarda
(c) tesadüfen saptanan asemptomatik
hastalarda dikkate al>nmal>d>r.
karar>, kapsaml> bir anamnez ve fizik mu-
ayene, operatif risk faktörlerinin dikkatli
bir flekilde de¤erlendirmesi, uygun non
invazif fizyolojik testler, do¤ru ve titiz
vasküler görüntüleme üzerine kurulmal>-
d>r. Anamnezde, lateralize nörolojik
semptomlara oldu¤u kadar instabilite ve
güçsüzlük gibi nonspesifik semptomlara
da dikkat edilmelidir. Vasküler sistem
bafltan sona muayene edilmeli, tüm na-
b>zlar palpe edilmeli, üfürüm ve thriller
belirlenmeli ve her iki üst ekstremite kan
bas>nçlar> kaydedilmelidir. Üst ekstremi-
te nab>zlar>nda asimetri kaydedilmelidir.
Parmaklarda emboliye iflaret eden bulgu-
lar kaydedilmelidir. Fizik muayene ster-
nal çenti¤in sa¤ taraf>na do¤ru yay>lan bir
üfürüm varl>¤>n> ortaya koyabilir. Hastala-
r>n ço¤unda arkus aortografisi gereklidir.
Karotis arterlerin servikal ve serebral
pozlarda selektif kateterizasyonu uygun-
dur. Vertebral selektif kateterizasyon ge-
nellikle gereksizdir ve spesifik olarak en-
dike olmad>¤> sürece yüksek komplikas-
yon riski nedeniyle kaç>n>lmal>d>r. Endi-
ke oldu¤u durumlarda efl zamanl> koro-
ner bypass greftlemeye imkan sa¤lamak
için koroner anjiyografi gereklili¤i bir
çok hastada dikkate al>nmal>d>r. Üç bo-
yutlu rekonstrüksiyonlu BT anjiyografi
preoperatif planlamada son derece fayda-
l>d>r. MRA kontrast alerjisi veya ciddi re-
nal yetmezli¤i olan hastalarda faydal> ola-
bilir.
kaç>nmak için preoperatif de¤erlendirme
gizli kardiyak hastal>¤>n dikkatli bir de-
¤erlendirmesini de içermelidir. Buna ila-
veten, sternal yara infeksiyonunun rezi-
düel akci¤er ve mediastinal kontaminas-
yonla iliflkili olabilece¤i yönünde bir mik-
tar kan>t oldu¤undan yak>n zamanl> pnö-
moni kapsaml> bir flekilde tedavi edilmeli
ve tamamen iyileflmesine izin verilmeli-
dir.
ciddi nutrisyonel eksiklikler belirlenmeli
ve cerrahi öncesi düzeltilmelidir.