Son basamak, hiler diseksiyonu ortaya ç>-
karmakt>r. Bu tekni¤in kullan>lmas>n> di-
rek görüntüleme kolaylaflt>rm>flt>r ve he-
mostaz güvenceye al>nm>flt>r.
Küçük kese (lesser sac) içerisine gi-
rilmesiyle splenik arter ve venin bafllan-
g>ç ligasyonu yap>l>r (fiekil 11). Bu ma-
nevra bezen yard>mc> olamamaktad>r;
e¤er dalak belirgin flekilde büyümüfl ise
uygulanmas> zordur. Bu, sadece, dala¤>n
hiler bölgesinde bariz lenfadenopatinin
bulunmas> sonucu, güvenli diseksiyonun
imkans>z oldu¤u durumlarda uygulan>r.
Hematolojik hastal>klardaki splenek-
tominin ayr>lmaz bir parças>, herhangi
bir aksesuar dalak parças>n>n da ortaya ç>-
kar>lmas>yla tam eksplorasyonun sa¤lan-
mas>d>r. Aksesuar dalaklar>n daha s>k ola-
rak bulundu¤u yerler, hilus ile gastrosple-
nik ligament bölgesi, gastrokolik liga-
ment ile büyük omentum, mezenter ve
presakral alanlard>r. ITP'li hastalarda ak-
sesuar dalaklar>n bulunup ç>kar>lmas> çok
önemlidir. Bu uygulamadaki baflar>s>zl>k,
hastal>¤>n rekürrensi ile iliflkilendirilir.
fiu anda çok s>k kullan>lmamas>na
ra¤men, Hodgkin hastal>¤>nda evreleme
için laparotomi yap>lmakta iken, karaci-
¤erin sa¤ ve sol loblar>ndan`'wedge'' bi-
yopsi al>nmaktayd>. Bu uygulama, histo-
lojik de¤erlendirmedeki kafa kar>fl>kl>¤>n>
önlemek üzere erken dönemde uygulan-
maktayd>. Retraktör aletlerin uzun süre
uygulanmas> lökositik infiltrasyon ile so-
nuçlanabilmekteydi. Periaortik ve hepa-
toduodenal nodlar>n biyopsisini takiben
daha sonra splenektomi uygulan>rd>.
Nodlar, ç>kar>ld>klar> yerler de belirtile-
rek patolojik çal>flma için ayr> ayr> yolla-
n>rd>. Al>nan en büyük parça, 12'inci to-
rasik ve birinci lumbar vertebradan oldu-
¤u için; üst peritona kolay geçifl sa¤la-
mak üzere Treitz ligaman> rezeke edilir
ve kolon kraniyal tarafa geri çekilirdi.
SPLENORAF< VE
OTOTRANSPLANTASYON
Splenik dokular> korumak için uygula-
nan tekniklerde genifl hasarlar>n olufltu-
¤u kabul edilmifltir. Küçük laserasyonlar,
oksidize selüloz ile mikronize kollajen gi-
bi hemostatik ajanlar>n uygulanmas> ve
kompresyon ile meydana gelebilir. Dalak
parankiminin korunmas>z alanlar> argon-
>fl>nl> koagülatörler ile kolayca kontrol
edilebilir. Parankimin ciddi olarak bozul-
mas> ile iliflkili kanamalara, kapsül için-
den geçip ve parankime kat>l>p absorbe
edilebilen sütürlerle müdahale edilebilir.
Horizontal döflenmifl sütürler avantajl>d>r
çünkü doku üzerinde olan kesileri en aza
indirirler (fiekil 12). Bunlar gücü da¤>t-
mak üzere sarg>lar üzerinde yer alabilir
ve spinal i¤nelerle sütüre edilerek dalak
üzerindeki her yolda yerleflebilir; spinal
i¤neler daha sonra parankimal yüzeyin
giriflinden geçirilir.
E¤er travma dala¤>n bir kutbunda lo-
kalize ise, alan rezeke edilebilir ve kenar-
lar bir seri matres sütur ile yaklaflt>r>labi-
lir, veya omentum dala¤>n yeni yüzeyine
ya da defekt içerisine sütüre edilebilir
(fiekil 13). Dala¤>n omental cepler içine
ototransplantasyonunun yeri yoktur
çünkü, her ne kadar doku yaflamaya de-
vam etse de, vaskülarizasyon normal da-
lak dolafl>m>ndan belirgin flekilde farkl>-
d>r ve kapsüllü bakterilerin fagositozuna
engel olmaktad>r.
Gaucher hastal>¤> için k>smi splenek-
tomi, transeksiyonun ard>ndan, dala¤>n
1657
Bölüm 149: Splenektomi ve Splenorafi
Gastrointestinal Olmayan Transabdominal
fiekil 9. Ba¤lar>n kesilmesi ve posterior diseksiyonu takiben dala¤>n ç>kar>lmas>yla yara yerinden
d>flar> al>nmas>n>n gösterimi.
fiekil 10. Hilus ile ifltirakl> splenik arter ve venin ligasyonu.
Mobilize ve
eleve edilmifl dalak
Splenik Arter
Splenik
Ven