Hastan>n cerrahi tedavi baflar>s> pratikte
üç faza bölünebilir: preoperatif, intra-
operatif ve postoperatif. Hayati önemi
olan preoperatif karar>n al>nmas> ve
planlamad>r: yanl>fl bir nedenle uzman-
l>kla yap>lm>fl bir ameliyat olsa bile yine
de kötü bir ameliyatt>r. Ancak, e¤er cer-
rahi öncesi haz>rl>k do¤ru flekilde uygu-
lanm>fl ise, en az>ndan bir elektif ameliy-
at için, mükemmel uygulanm>fl bir ameli-
yat, hastalar>n büyük k>sm>nda rahat bir
ameliyat sonras> süreci garantiler. Bu
cerrahi baflar>n>n temeli cerrahi anatomi-
nin bütünüyle bilinmesine ba¤l>d>r. Ana-
tomistler ve patologlar için olan anatomi
cerrahi anatomiden farkl>d>r. Cerrahlar
ameliyat> s>n>rl> insizyonlardan yapt>klar>
için, mümkün oldu¤unca kanamay> da
kontrol etmek veya engellemek zorunda
olmalar> gibi fonksiyonlar> da korumak
zorunda olduklar>ndan anatomistin ana-
tomi bilgisi cerrahi bak>fl aç>s>ndan uygu-
lanmal>d>r. Cerrah perspektifinden genifl
bir bak>fl aç>s>n>n (anatomist görüflü) ve-
rilebilmesi için ileriki bölümlerde anato-
minin iki fleklini de birlefltiren bir yakla-
fl>mda bulunulmufltur.
Tiroid ve paratiroid glandlar>n>n cer-
rahi anatomisi biri di¤erinden daha
önemli olmayacak flekilde birbiri ile ilifl-
kilidir. Bu ba¤>nt> dolay>s>yla bölgenin
anatomik iliflkilerinin bütünü tiroid bölü-
münde anlat>lm>flt>r ve özellikle paratiro-
id hastal>klar> ile s>k> s>k>ya iliflkili olduk-
lar> için ilaveler ve farkl>l>klar da parati-
roid bölümünde belirtilmektedir.
EMBR
Farenksin arka duvar> üzerindeki orta en-
dodermal divertikülden, embriyolojik
geliflimin yaklafl>k dördüncü haftas>nda
çift loblu bir divertikül olarak dilin pos-
teriorundan (foramen caecum) farinks
önüne iner. Bafllang>çta bir tüple farink-
se ve foramen caecuma ba¤lanan tirog-
lossal kanala tak>l>d>r. n sonun-
da, tiroid trakea ve solid hale gelen ve ay-
r>l>p yok olan tiroglossal doku önündeki
son konumuna ulafl>r. Solid kanal>n dis-
talde devam etmesi tiroidin piramidal lo-
bu olarak devam>n> sürdürür. Duktal epi-
tel k>s>mlar> persiste ederse, epitelyal
sekresyonlar> her iki sonlan>ma da yak>n
bulunan kolloid benzeri madde dolu kis-
tik bir kitle içerisinde--tiroglossal kist--
geriye kalm>fl olan kanala yay>l>r.
veya opere olmad>¤> ve önceden ameli-
yat edilmedi¤i takdirde deri veya dile na-
diren bir ba¤lant> oluflturur. Kistler tirog-
lossal duktusun olufltu¤u rota boyunca
herhangi bir yerde geliflebilir ancak en ti-
pik flekilde tiroid k>k>rda¤>n hemen üze-
rindeki orta hatta hyoid kemik üzerinde
bulunur. Primer persistan tiroglossal
duktusa bitiflik olarak, di¤er küçük duk-
tuslar ve mukus sekrete eden gland ka-
l>nt>lar> s>kl>kla bulunur.
Kist rekürrensini önlemek için, duk-
tus ve kal>nt>lar>, foramen caecum tara-
f>nda, mylohyoid kastan dil taban>na ka-
dar eksize edilmesi gereken çekirdek do-
ku taraf>ndan örtülebilir (fiekil 1). Ayr>ca,
hyoid kemik orta hatta tiroglossal kanal
bafllang>c>na yak>n birleflti¤i için, duktus
gerek anterior gerekse posteriordan bi-
rinden geçebilir veya kemik üzerinden
dahi ilerleyebilir. Bu yüzden, hyoid ke-
mik santral> tiroglossal bir duktus kisti
için ameliyatta ç>kar>lmas> gereken bir
parça olmal>d>r. Ektopik normal tiroid
dokusu veya papiller tiroid karsinomu ti-
roglossal bir kistte veya tiroglossal duk-
tus yolu boyunca herhangi bir yerde geli-
flebilir. Lingual tiroid tüm tiroidin fora-
men caecumda mukoza alt>nda yer alaca-
¤> flekilde tiroidin inememesi sonucudur.
Sonuçtaki tiroid kitlelerinin muhte-
melen %1'den az>nda pay> olmak üzere,
henüz tiroid malignitelerini göz önünde
bulundurmada kritik öneme sahip olan
lateral tiroid primordiyumlar>d>r. Dör-
düncü faringeal pofllardan kaynaklanan
ultimobronfliyal cisimler parafoliküler
hücreler veya C hücrelerinden kalsito-
nin sal>nmas>ndan sorumludurlar. Bunlar
her bir tiroid gland>n>n posterior ve me-
dial yüzü ile birleflir. Medüller tiroid kar-
sinomlar> tiroidin bu küçük k>s>mlar>n-
dan geliflir.
Anatominin genel hatlar>yla görünümü
fiekil 2'de gösterildi¤i gibi tiroid ve para-
tiroid ameliyatlar> ile iliflkilidir. Optimal
cerrahi alan>n sa¤lanmas> için hastaya,
skapulalar> aras>na konan iki küçük yast>k
ile pozisyon verilir ve boynu hiperekstan-
siyona getirilerek tiroid gland mümkün
oldu¤unca öne ç>kar>l>r. Cilt insizyonu en
iyi deri katlant>lar>nda olmak üzere enine
Langer çizgilerini takip eder.
Kaslar>n Diseksiyonu
Cilt ve subkutan dokunun alt>nda k>s-
men daha damars>z bir yap> olan ince
platisma kas> bulunur. Bu düzlemde, sü-
perior ve inferior flepler minimal kan
kayb> ile kald>r>labilir (fiekil 3). Flepler
aç>ld>¤>nda strep kaslar sternohyoid ve
sternotiroid aç>¤a ç>kar. Daha öndeki
sternohyoid kaslar yak>n flekilde birlikte
uzan>r ancak bunlar>n aras>ndaki orta hat
ya¤ ve avasküler dokudan oluflan ince
bir çizgi olarak seçilebilir. Bu kaslar> bir-
birinden ay>rmak için çizgi boyunca ya-
p>lan diseksiyon, kaslar>n öne do¤ru kal-
d>r>lmas>yla trakea üzerinde longitudinal
uzanan inferior tiroid venler korunarak
kolaylaflt>r>labilir. Genellikle bu kaslar
boyunca uzanan orta hatt> anterior jugu-
ler venler s>n>rlar. Bu venler korunabilir
ancak gerekti¤inde ba¤lanabilmektedir.
Sternohyoid kas kald>r>ld>¤>nda altta
uzanan sternotiroid kaslar aç>¤a ç>kar.
Bu iki kas aras>ndaki fasya daha iyi bir
cerrahi alan sa¤lanmas> için diseke edile-
bilir. Sternohyoid kas>n geri çekilmesiyle
sternotiroid kas altta yatan tiroid lobla-
r>ndan diseke edildi¤i için, tiroid kapsü-
lünde genifl flekilde birbirine ba¤l> olan
venöz a¤a dikkat edilmelidir. Bu, büyük
guatr olan durumlarda daha da dikkat ge-
rektirir; çünkü strep kaslar incelmifl ve
kabarm>fl olan tiroid loblar üzerinde yer
de¤ifltirmifl olabilir ve büyük venler teh-
ANATOM<
Tiroid
388
K>s>m IV: Endokrin Cerrahisi
Tiroid, Paratiroid ve
Adrenal Glandlar>n
Cerrahi Anatomisi
33
CLIVE GRANT
Çeviri: Dr. Gamze Ç>tlak, Dr. Fatih Tunca