Süperior paratiroid glandlar> daha sa-
bit bir yerleflimdedir ancak bunlar> aç>¤a
ç>karmak inferior glandlardan biraz daha
zordur. Bunlar genelde tiroid gland>n
posterior s>n>r boyunca yerleflmifl olan
bir ya¤ lobulü içerisinde, inferior tiroid
arterin tiroid glanda girdi¤i yerin 1-2 cm.
üzerinde bulunur (fiekil 6). Gland>n üze-
rinde uzanan ince fasyal tabakalar> dilim-
lemek için yap>lan hafif diseksiyon direk
olarak ortaya ç>kmas>na neden olur veya
paratiroid gland> ortaya ç>karmak üzere
çevre ya¤ dokuya müdahale edilebilir.
Bafllang>ç olarak bu gland>n muhtemel
yerleflimlerini belirlemek için, bir alet ile
hafifçe bunun ittirilmesi, ya¤ ve içerdi¤i
paratiroid gland>n fasyal zarf içerisinde
yüzmesine neden olur. Bunlar hafif bir
fasyal aral>kla birbirlerinden ayr>lmalar>-
na ra¤men direk olarak rekürren laringe-
al sinirin üzerini örterler. Süperior bir
gland s>kl>kla bulundu¤u pozisyonunda
de¤ilse, inferior tiroid arterin arkas>na
beslenmesini bundan sa¤layarak ve tra-
keoözofageal yiv olarak adland>r>l>p he-
men hemen retroözofageal ya da prever-
tebral boflluk ile ayn> olan bofllu¤a inerek
geriye do¤ru göç eder. Rekürren sinir
trakeaya dokundu¤u ve bu diseksiyon
düzleminin önünde yer ald>¤> için retro-
özofageal bofllu¤a girilebilir ve üstte la-
rinksten altta hemen hemen trakeal bi-
fürkasyona kadar diseke edilebilir. Bu
düzlemden geçen tek kritik yap> tiroid
glanda girdi¤i ve kesilebilece¤i için ko-
runmas> gereken tiroid arteridir. Zaman
zaman, süperior gland>n aç>¤a ç>kar>lma-
s> süperior tiroid arterin kesilmesiyle ti-
roid gland>n üst lobu mobilize edilerek
kolaylaflt>r>l>r. Çok nadiren tiroid gland>
içerisinde bulunan bir süperior gland bu-
lunur. Süperior ve inferior glandlar ken-
di yerleflimlerinde fark edilir flekilde si-
metriktir. Servikomediastinel timusta al-
çakta yerleflmifl inferior bir gland bulun-
mas> d>fl>nda, ektopik yerleflimlerde bile
simetri korunur.
Süperior ve inferior paratiroid gland-
lara olan ana arter kan> ço¤u hastada bes-
leyicili¤i belirgin olarak sa¤layabilen tiro-
id arterleri ve di¤er anastomotik damar-
lardan gelir. Ancak, total tiroidektomi
uyguland>¤>nda, bu besleyici destek s>k-
l>kla kesilir. Tiroidektomi s>ras>nda genel
bir kural olarak, inferior tiroid arter dis-
talden paratiroid glandlar> besleyen da-
marlara do¤ru kesilmelidir.
gland timus dokusu içerisinde bulundu-
¤unda, s>kl>kla timik damarlardan yeterli
bir beslenme sa¤layabilir.
Minimal Giriflimle Paratiroidektomi
Cerrahinin tüm disiplinlerini kapsayan
minimal giriflim tekniklerinin uygulama-
s> paratiroidektomi için ve nispeten daha
az ölçüde de tiroidektomide de uygulan-
m>flt>r. metodoloji orta ç>km>fl-
t>r: lokal anestezi ile küçük bir insizyo-
nun kullan>ld>¤>, preoperatif görüntüle-
me ile ve bazen de intraoperatif h>zl>
hormon tetkiki ile yönlendirilen aç>k
teknik ve mikro endoskopik teknikler.
Her iki tekni¤in de uygulanabilirli¤i uz-
manlar>n ellerinde güvenilir flekilde sap-
tanm>fl ve her birinin veya ikisinin bir-
den nihai kullan>m> güvenlik, maliyet et-
kinlik ve muhtemelen en önemlisi hasta-
n>n iste¤i aç>s>ndan de¤erlendirilmeyi
beklemektedir.
Her ne kadar asl>nda hiperparatiroi-
dizm hastalar>n>n muhtemelen yaln>zca
yar>s> ila üçte ikisi flu andaki lokalizasyon
modalitelerinin kullan>ld>¤> s>n>rl> eks-
plorasyona uygun olsa da, cerrah parati-
roid glandlar>n yaln>zca anatomisi anla-
makla kalmamal> ayn> zamanda lokalizas-
yon araflt>rmalar>n>n do¤ru olarak yo-
rumlanmas>n>n anlam>n> da kavramal>d>r.
Sestamibi Paratiroid Taramas>
Sporadik hiperparatiroidizmli hastalar>n
%80'e varan bir k>sm> tek bir genifllemifl
paratiroid adenomunu belirten s>cak
odaklar>n aranmas> aç>s>ndan sestamibi
taramas> ile görüntülenir. Bu muhteme-
len flu anda kullan>lan en etkili ve tek
preoperatif lokalizasyon metodudur. S>-
cak odak tiroid gland>n alt kutbu kadar
afla¤>da olsa bile, bu yine de trakeo-
özofageal yuvada arkada konumlanm>fl
süperior bir paratiroid gland olabilir. Ak-
sine, tiroid bezin süperiorundaki bir s>-
cak odak hemen daima bir inferior
glandd>r inmemifl paratimus. Muhte-
melen inferior gland olan anterior s>cak
odak ile posterior bir s>cak oda¤> süpe-
rior gland birbirinden ay>rmak için ta-
rama teknikleri oblik görüntüleri de içer-
melidir. Ayr>ca, sternal çentik seviyesine
dikkat edilmelidir; çünkü gland servikal
insizyondan halen kolayca ortaya ç>kabi-
lecek anterior süperior mediastendeki
mediastinel timus içerisinde olabilir. Bu
ektopik ancak çok da seyrek rastlanma-
yan yerleflimler on y>llard>r belirlenmek-
tedir ancak s>n>rl> insizyonun yerinin uy-
gun flekilde belirlenmesi veya standart
aç>k operasyona karar verilmesinin öne-
mi dikkate al>nmal>d>r.
393
Bölüm 33: Tiroid, Paratiroid ve Adrenal Glandlar>n Cerrahi Anatomisi
Endokrin Cerrahisi
fiekil 9. Embriyolojik orijinlerinden dolay>, paratiroid glandlar, özellikle geniflledikleri zaman,
farkl> ancak tahmin edilebilir yollar izlerler. Süperior glandlar bitiflik trakeözofageal yuvada veya
retroözofageal bofllukta veya da posterior süperior mediasten içerisine arkaya do¤ru iner. or glandlar daha beklenmedik yerlere iner ancak boyunda da anterior süperior mediastende de
olsa timus gland> ile iliflkili olarak anteriorda bulunur.
Tiroid
Timus