hastaya (infeksiyon öyküsü veya boyun
fistülü) saklamaktay>z.
lar>n afla¤> yukar> %20'sinde karotis ok-
lüzyonu esnas>nda klinik olarak anlaml>
serebral iskemi meydana gelmektedir.
Bu hastalar endarterektomi esnas>nda ye-
terli ipsilateral serebral perfüzyonun ida-
me ettirilebilmesi için intraluminal flant-
lama yap>lmas>na ihtiyaç duyarlar. Baz>
cerrahlar flantlar> tüm hastalarda kullan-
salar da (yani rutin flantlama) di¤erleri sa-
dece intraoperatif serebral iskemi bulgu-
lar> veya semptomlar> olan hastalarda
flant yerlefltirmek (selektif flantlama) su-
retiyle gereksiz yere flantlama yap>lma-
s>ndan ve buna iliflkin oluflabilecek risk-
lerden uzak durmay> tercih ederler.
¤erlendirme kullan>lmaktad>r:
3. Orta serebral arterdeki ak>m>n trans-
nitorizasyonu kullanmaktay>z. EEG'nin yo-
rumlanmas> ham sinyalin güçlü spektral
analizi yard>m>yla kolaylaflt>r>lmakta olup
bu yüksek, orta ve düflük frekans dalga
formlar>n>n amplitüdünün ve gücünün
daha kesin olarak nicelendirilmesine ola-
nak verir. 400'den daha fazla say>da has-
ta üzerindeki tecrübemiz klinik olarak
önemli serebral iskemiyi tespit etmede
bu yöntemin güvenilirli¤ini ortaya koy-
mufl bulunmaktad>r.
bir insidans ve derecede azalma oldu¤unu
göstermektedir. E¤er klemplemeden son-
ra yüksek frekanslar stabil kalmaya devam
ederse, orta ve düflük frekanslarda major
azalmalar görülmez. EEG'deki intraopera-
tif de¤ifliklikler yorumlan>rken, farkl>
anestetik rejimlerin etkileri de dikkate
al>nmal>d>r. Volatil halojenli ajanlar, dü-
flük konsantrasyonlarda frekans içeri¤in-
de de¤iflme ve yüksek konsantrasyonlar-
da amplitüdde azalma gibi doza ba¤>ml>
etkiler olufltururlar. Bu de¤ifliklikler, e¤er
hastalara verilen ajan>n de¤iflmeyen bir
dozuyla idame ettirilebiliyorsa pratik ola-
rak önem arz etmezler. Anestetik ajanla-
r>n ço¤u periferal vazodilatasyon ve hipo-
tansiyon da oluflturduklar>ndan, verilen
ajanlar>n konsantrasyonlar>nda dalgalan-
malar olmas> s>kl>kla karfl>lafl>lan bir du-
rumdur. Barbitüratlar>n ve narkotiklerin
si bile EEG'de yanl>fll>kla serebral iskemi
olarak yorumlanabilecek de¤ifliklikler
oluflturabilir. Asl>nda, dengeli anestezi
kullan>ld>¤>nda, yüksek frekanslarda azal-
ma ve düflük frekanslarda yükselme ola-
rak ifade edilen EEG'de gerçek yavafllama,
iskeminin bir etkisi olmas>ndan çok ilaçla
indüklenen bir etki gibi görünmekte olup
söz konusu etki özellikle de de¤ifliklikler
bilateralse geçerli kabul edilir. Anestetik
rejimden ba¤>ms>z olarak, intraoperatif
elektrofizyolojik ölçütlerin tümünün düz-
gün kullan>labilmesi için karotisin klemp-
lenmesinden önce en az>ndan 10 dakika
süreyle stabil bir hemodinamik durumun
sa¤lanmas> esast>r.
sek ve orta frekanslar kan bas>nc>n>n opti-
mal düzeyde tutulmas>na ra¤men (istira-
hat sistolik bas>nc>n>n %10 üzeri) norma-
lin %50'sinin alt>na indi¤i zaman yerlefltiril-
mektedir. Bununla birlikte, yak>n zamanda
inme geçirmifl olan (6 hafta içinde) veya
inmesi geliflme sürecinde olan unstabil nö-
rolojik durumdaki hastalarda EEG bulgula-
r>ndan ba¤>ms>z olarak flant kullanmakta-
y>z. Sonuç olarak, önceden belirlenmifl in-
traoperatif kriterler veya anamnez verileri
zemininde biz hastalar>n %25'inde flantla-
ma uygulamaktay>z ve perioperatif nöro-
lojik defisitlere dair düflük bir insidans
varl>¤>n> gözlemlemifl bulunmaktay>z
(367 ard>fl>k endarterektomide %1.1).
cih ediyoruz. Bu konfigürasyon balonla-
r>n nazikçe fliflirilmesi ile flant>n yerinde
kalmas>na olanak sa¤lamakta ve di¤er
flant tiplerinde gerekli olan eksternal
klemplerin gereklili¤ini ortadan kald>r-
maktad>r. Önemli olan, T yan kolunun,
kan ak>m> yeniden sa¤lanmadan önce
flant içerisindeki debris ve havan>n uzak-
laflt>r>lmas> için aspire edilmesine olanak
sa¤lamas>d>r. Grossi ve ark. farkl> flant tip-
lerinde ex vivo ak>m h>zlar>nda dikkate
de¤er varyasyonlar oldu¤unu bildirmifl
olsalar da biz balon uçlu flantlar>n, kan
ak>m>n> klinik aç>dan anlaml> düzeyde k>-
s>tlad>¤>na dair bir bulguya rastlamad>k.
arteriyel kapama tekni¤inin hangisi oldu-
¤u hala tart>flmal>d>r. Primer kapama tek
bir sütür hatt> oluflturularak daha h>zl> bir
kapama yap>lmas>na izin verir ancak
arteriyel lümenin daralt>lmas> potansiyeli-
ne sahiptir. Karotis endarterektomi bölge-
sinin otolog ven veya sentetik materyal
kullan>larak patch ile kapat>lmas> onar>lan
damar>n çap>nda herhangi bir k>s>tlama
olmas>ndan aç>kça uzak durulmas>n> sa¤-
lamaktad>r. Patch'leme arterin kesik kena-
güvenli sütür hatlar> oluflturulmas>na ola-
nak verir. Çok say>da kontrollü ve retros-
pektif çal>flma, nüks karotis stenozunun
her fley dahil insidans>n>n kapama tekni-
¤inden önemli ölçüde etkilenmedi¤ini
göstermifl olsa da (primer kapamaya karfl>-
l>k patch ile kapama), di¤erleri patch ile
kapaman>n daha düflük bir perioperatif
inme oran>yla iliflkili oldu¤u ve özellikle
kad>nlarda intimal hiperplaziye ba¤l> tek-
rarlay>c> inmeleri önleyebilece¤i görüflün-
dedirler.
lar> (örn. karotis endarteketomi sonras> in-
ternal karotis arter çap>n>n <3 mm olmas>
veya internal karotis arterin içine 2 cm'-
den daha fazla uzanan arteriyotomi yap>l-
m>fl olmas> ya da her ikisi) ve demografik
(örn: kad>n hastalar ve sigara içmeye de-
vam etme ihtimali olan hastalar) faktörleri
içermektedir. Patch'in arterlerin lumenini
çok fazla geniflletmeyecek (iyatrojenik
anevrizmalar oluflturacak flekilde) veya ifl-
lem sonras> bükülgen nitelikteki internal
karotiste (kink dirseklenme - oluflturabi-
lecek) aç>lanmaya neden olmayacak flekil-
de yerlefltirilmesi özellikle önemlidir. Ka-
rotis patch kapaman>n dezavantajlar>, ope-
rasyon zaman>n>n uzamas> (sütür hatlar>
çift geçildi¤i için) ve patch'in enfekte ol-
mufl ya da kurumufl bir ven patch'e ba¤l>
olarak patlamas> (blow out)'d>r.
lidir; genifllik de¤iflmektedir ancak genel-
likle orta noktadaki maksimum boyutun-
da 3 mm'yi aflmamal>d>r. Karotis patch ka-
pama için uygun teknik sütürlerin
arteriyotominin en distalinde kalan yüzü-
ne titizlikle yerlefltirilmesi gereklili¤inin
alt> çizilmelidir.
monofilamanl> bir sütürle, sütür hatt>
apeksin birkaç milimetre uza¤>ndan baflla-
t>larak sütürler apeksin çevresine konu-
lurken, arteriyotominin distal k>sm>n>n
optimal düzeyde görünür hale gelmesine
imkan sa¤lan>r. Sonra sütür uygun bir ger-
ginlikle afla¤>ya do¤ru çekilir ve patch ko-
numuna do¤ru indirilir. Arterin ve
patch'in kenarlar> içten d>fla çevrilir ve sü-
tür hatlar> patch boyunca medial ve late-
ral olarak devam ettirilir (fiekil 4). Patch,
sütür konulacak boflluk kalmay>ncaya ka-
dar flant>n çevresinde kapat>l>r. Bu s>rada,
internal ve common karotis arterler geçi-
ci olarak klemplenir, flant uzaklaflt>r>l>r ve
son suturler yerlefltirilir. Arteriyotomi böl-
gesinin kapat>lmas>n>n öncesinde olabile-
cek rezidüel debris veya trombüslerin
uzaklaflt>r>lmas> için hem retrograd hem
de antegrad yönde y>kama (flushing) yap>-
l>r. Arteriyotomi kapat>l>r ve ak>m bafllan-
g>çta eksternal karotis artere ve sonras>n-
da nihayet internal karotis artere verilir.