ba¤lama teknikleri: teoriden prati¤e'"En-
doscopic Suturing and Knot Tying: The-
ory into Practice" adl> yaz>s>nda, kare dü-
¤üm atmak için 12 tane yöntem aç>kla-
m>flt>r. Laparoskopik dikifli ö¤renirken
ve uygularken karfl>lafl>lan sorunlar> önle-
mek amac>yla, metodlar>yla ilgili yeni,
"ikinci jenerasyon" laparoskopik aletler
kullan>lmaktad>r. Bu sorunlar; görsellik,
televizyon ekran>nda 2 boyutlu flekillere
uygulama yap>lmas>, aletlerin hareketle-
rindeki k>s>tlamalar, ve yetersiz, modifi-
ye edilmifl aletlerin kullan>m> olarak s>ra-
lan>labilir. Bu aletler s>kl>kla parmaklar>
yakalay>p, s>k>flt>rabilir, ve böylece rahat
eksensel hareketi s>n>rlayabilir. Bu alet-
lerde karfl>lafl>lan problemlerin tan>mlan-
mas>yla, yeni aletlerin geliflimi h>zlanm>fl-
t>r. Bu tip aletler, cerrah>n eline uygun
olarak, ergonomik özelliklere sahip, tuta-
cak ve a¤>z kilit mekanizmas>na sahip
aletlerdir. Tutacak sayesinde, eksensel
rotasyonlar kolayl>kla ve rahatça yap>la-
bilir. Aletin a¤>z k>sm>, lup oluflturabilen,
sarmal k>skaç içerir. K>skaç, cerrah>n ifla-
ret parma¤>na uyan bir mekanizmaya sa-
hip olup, böylece doku alan>na dü¤üm
atmada cerraha kolayl>k sa¤lar. Tamamla-
y>c> alet olarak kullan>lan sarmal k>skaç,
sa¤ ve sol yönlerde, saat yönü ve ters
yönlerde hareket edebilir.
Murphy, zaman>nda, dü¤üm atman>n
iki yöntemini; aletli dü¤üm ve el-dü¤ü-
mü olarak belirtmifltir ve bu yöntemleri,
kare dü¤üm atmada kullan>lan 12 yola
göre tasarlam>flt>r. Kare dü¤ümü gerçek-
lefltirebilmek için, alet ya da el ile at>l-
m>fl, iki yar>m ve ters dü¤üm gereklidir.
Aletle at>lan dü¤ümde, ipin ters yönünde
dü¤ümler oluflturulur. El-dü¤ümünde
ise, bunun aksine, ipe do¤ru kuyruk yön-
lendirilir ve el yard>m>yla bir dü¤üm
oluflturulur. Dü¤üm, sa¤ üstte sol altta ve
sonras>nda tekrar sa¤ üstte sol altta flekil-
de at>labilir; veya alternatif yada ters dü-
zende bir dü¤üm de at>labilir. Böylece,
kare dü¤üm atmak için, dört de¤iflik ama
kolay yöntem vard>r. El-dü¤ümü ve aletli
dü¤üm teknikleri, bir di¤erinin aynada
yans>mas> gibidir ve el-dü¤ümü aletlerle
de kolayl>kla at>labilir. Böylece, bu iki
teknik birlefltirildi¤inde, kare dü¤üm at-
mak için kullan>lan metodlar sekize ç>-
kar. Bununla birlikte, aç>k ameliyatlarda-
ki dü¤ümlerde iki hareket oldu¤u için
(ilk olarak dü¤üm oluflturulmas>, sonra-
s>nda kuyru¤un yönlendirilmesi), hare-
ketler ayr>flt>r>ld>¤>nda, ek olarak dört
aletli yöntem uygulanabilir. Teori olarak
kare dü¤ümde mümkün olan son iki
yöntem; standart alet ile dü¤üm yönte-
minin iki hareketi aras>na yerlefltirilmifl
aletle yönetilen, yar> e¤imli bölgede el
dü¤ümüdür. Böylece, Murphy'nin intra-
korporeal dü¤üm atmada kulland>¤> yön-
temler, di¤er bütün tekniklerin tersine,
azami say>ya eriflmektedir. Bunun nede-
ni, kare dü¤üm yönteminin detayl> ana-
lizlerle gelifltirilmesi ve intrakorporeal
cerrahisinin s>rr>n> çözüp, kolaylaflt>rma-
ya yönelik amaçt>r. Bu örnek, cerrah>n
iflini kolaylaflt>rmak amac>yla gelifltirilmifl
yeni bir teknolojidir. Murphy'nin öne
sürdü¤ü bütün dikifl tekniklerinde, alet
kullanmak gerekmektedir.
Laparoskopik dikifl ve dü¤üm yönte-
mini kolaylaflt>rmak ve çabuklaflt>rmak
amac>yla, birçok cihaz piyasaya sürül-
müfltür. Örnek olarak, EndoStitch (Ame-
rika Cerrahi Kurumu) ve QuickStitch
(PARE Surgical)'nin üretti¤i düz i¤ne stil-
leri gösterilebilir. 2001 y>l>nda, Dr. John
Pattaras'>n, `Laparoskopik Intrakorpore-
al Dikifl At>lmas> Aletlerinin Karfl>laflt>rma
ve Analizi: ç Sonuçlar> "Com-
parison and analysis of Laparoscopic In-
tracorporeal Suturing Devices: Prelimi-
nary Results" adl> yay>n>nda; Suture as-
sist (SA; Ethicon Endo-Surgery) ve En-
doStitch (ES; U.S. Surgical/Tyco)'yu gele-
neksel laparoskopik dikifl ile karfl>laflt>r-
m>flt>r. Üç dikifl tekni¤inde, laparoskopik
deneyimi olan alt> cerrah e¤itilmifltir. Ye-
ni iflaretlenmifl ve kesilmifl, domuz renal
pelvisiyle ve üreteri ile birlikte; pelvik
çal>flma aleti kurulur. Her cerrah, farkl>
tekniklerde, 4 adet 2-0 polyester dikifl ile
beraber befl adet yar>m-ba¤ at>l>r (toplam
216 dü¤üm). Sonras>nda, dü¤ümün ifla-
retlenmifl bölgeyle aras>ndaki mesafe, ka-
liper ile ölçülür ve dokudan dikkatlice
diseke edilir. Her dü¤üm teker teker,
kayganl>k, güç, ve k>r>lma noktalar> için,
Monsanto Model 10 tensionmeter ile
test edilmifltir. Süreler aras>ndaki fark is-
tatistiksel olarak önemli olsa da (P <
0.001), do¤ruluk pay>ndaki derece fark-
lar> istatistiksel bir önem tafl>mamakta-
d>r. Küçük dü¤üm lümeni veya aletteki
hatalar yüzünden, 216 dü¤ümden, sade-
ce 182'si test içeri¤ine al>nm>flt>r. Alette
oluflan hatalara müdahale etmek için kul-
lan>lan SA'n>n da %9.7 (72'de 7) oran>n-
da çal>flmama durumu ortaya ç>km>flt>r.
Önceki sonuçlara göre, kullan>lan her la-
paroskopik dikifl aletinin, geleneksel
metodlara oranla belirgin avantajlar> gö-
rülmektedir. Dü¤ümün gücü, laparosko-
pik intrakorporeal aletlerde görülen per-
formans artmas>n>n bir sonucudur. Ya-
zarlar, geleneksel intrakorporeal dikifl
tekni¤i olarak ne kulland>klar>n> belirt-
memifllerdir.
Yassine Nouira'da oldukça yarat>c>
bir teknik sunmufltur. "The Pre-luped In-
tracorporeal Knot: a New Technique for
Knot Tying in Laparoscopic Surgery" ad-
l> yay>n>nda Nouira, cerrah>n dikifl ipini
dikifl at>c>ya ba¤layarak, dikiflin kenarlar>-
n> çekerek haz>r hale gelen dü¤ümden,
nas>l bir halka oluflturulabilece¤inden
bahsetmifltir. Dikifl halkas>, 16 Frans>z si-
likon Nélaton feeding tüpünün, 15 mm
bir k>sm>ndan yap>land>r>l>r. Tüpün her
iki taraf>na, bisturi ile V-fleklinde insiz-
yonlar yap>l>r. Bu aflamada, iki kollu bir
halka oluflturulmufl olur. Bir kol, k>sa ko-
lu oluflturmak üzere, halkan>n üzerinde-
ki bafllang>çtan 7 mm uza¤a kesilir. Uzun
kolun sa¤ yüzüne, distal bir kesi ile, üç-
gen bir kesi yap>l>r ve k>sa kolun sol yü-
züne de, yaklafl>k 1 mm çap>nda bir kesi
yap>l>r. fiu an, dikifl halkas> kullan>ma ha-
z>rd>r ve dikifl at>c>n>n uç k>sm>na 2.5 cm
uzakl>¤a yerlefltirilir. Dikifl halkas>n> kul-
lanma metodu flöyledir: Dikifl malzeme-
si, 20 cm uzunlu¤unda kesilir. Kuyruk,
dikifl at>c> ve dikifl halkas>n>n uzun kolu
aras>na s>k>flt>r>l>r. K>sa kolu ve dikifl at>c>-
y> sa¤lamlaflt>rmadan önce; dikifl malze-
mesi dikifl at>c>n etraf>na iki kere, dikifl
halkas>n>n uzun koluna da saat yönünde
sar>l>r. K>sa kolda bulunan üçgen kesi sa-
yesinde, dikifl malzemesinin yerinde dur-
mas>n> sa¤lamaktad>r. Dikifl malzemesi-
nin dikifl at>c>n>n çevresinde kaç kere
döndü¤ü ve uzun kol, ilk yar>m dü¤ü-
mün konfigürasyonunu belirler. Bu me-
todun belirgin aksakl>¤>na neden olan
tek konu fludur: her dikifl halkas> operas-
yonun en bafl>nda yap>lmal>d>r. Dr. Noui-
ra, pratik sayesinde bu ifllemin 2 dakika
sürdü¤ünü belirtmifltir.
Günden güne, birçok cerrah, genifl
çapta dikifl opsiyonlar>n>n olmas> gerekli-
li¤inin fark>na varmaktad>r. Gelecek tek-
nolojiler efektif geliflimler sunarak, do-
kuya daha nazik flekilde yaklaflman>n yol-
lar>n> sa¤layabilir. Fakat; bizler yine de
teknolojinin yard>m>n> kullanmadan; sa-
dece becerilerimizi kullanarak `problem-
den uzak bir ameliyat tekni¤ine' devam
etmeliyiz. Endoskopik ortamlarda at>lan
dikifl yetene¤inin olgunlaflmas>, minimal
invazif cerrahi denilen, güvenli ve efektif
yöntemi de desteklemektedir. Her ne ka-
155
Bölüm 11A:
Temel Cerrahi Beceriler: Yeni ve Geliflmekte Olan