kapasitesinin artt>¤>na dair kan>tlar bu-
lunmufltur. Bu önemli gözlem, sepsis ve
travma s>ras>nda kas kafleksisinde gluko-
kortikoidlerin merkezi rolünü ortaya
koymufltur.
Son y>llarda transkripsiyon faktörleri-
nin yan>nda çok çeflitli nükleer ko-faktör-
lerin de gen transkripsiyonunun düzen-
lenmesinde rolü oldu¤u aç>¤a ç>km>flt>r.
Nükleer ko-faktörler çeflitli mekanizma-
larla, di¤er nükleer ko-faktörlerle trans-
kripsiyon faktörleri aras>ndaki protein-
protein etkileflimi dahil gen aktivasyo-
nunda etkindir. Dahas> baz> nükleer ko-
faktörler asetil transferaz aktivitesine sa-
hiptir ve histonlar>n ve muhtemelen
transkripsiyon faktörleri gibi di¤er prote-
inlerin asetilasyonunu düzenler. Histon-
lar>n asetilasyonu, DNA'y> transkripsiyon
faktörlerine karfl> daha etkilenebilir hale
getirir ve gen düzenlenmesinde önemli
bir mekanizmay> temin eder. Yak>n za-
mandaki çal>flmalar glukokortikoidlerin
indükledi¤i kas y>k>m>n>n nükleer ko-fak-
tör p300'ün artm>fl gen ve protein eks-
presyonuyla, artm>fl histon asetil transfe-
raz aktivitesiyle ve p300 ile c-erbB ara-
s>ndaki protein-protein etkileflimiyle kri-
tik hastal>klarda kas kitlesinin düzenlen-
mesindeki iliflkisini iflaret etmektedir.
Gözlemler ayr>ca fosforilasyona ilaveten
asetilasyonun da transkripsiyon faktörle-
ri ve di¤er proteinlerin aktivitelerinin
düzenlenmesinde rolü oldu¤unu göste-
rir. Protein regülasyonundaki üçüncü
mekanizma metilasyondur. Literatürde
yak>n zamandaki raporlara bakarak önü-
müzdeki on y>l içinde sepsis ve travmaya
metabolik ve inflamatuvar cevapta pro-
teinlerin asetilasyonu ve metilasyonuyla
ilgili genifl bilgilere kavuflaca¤>m>z> öngö-
rebiliriz.
Travmada Kemokinler
Son on y>lda "kemokin" olarak adland>r>-
lan ekstra bir sitokin s>n>f> hakk>nda mev-
cut olan bilgi da¤arc>¤> genifllemifltir. Bu
moleküller, bu k>s>mda anlat>lmak için
çok genifl oldu¤undan sadece k>sa bir
özet sunulacakt>r. infeksiyon ve travma-
ya inflamatuvar yan>tta kemokinlerin bü-
yük önemi vard>r. tta
kemokinler büyük öneme sahiptir çün-
kü kemokinler inflamatuvar ve non-infla-
matuvar hücreleri infeksiyon ve travma
sahas>na ça¤>rabilirler. Kemokinler kü-
çük, h>zla indüklenen güçlü moleküller-
dir. Merkezi bir sistin etraf>ndaki yerle-
flim ve sekans benzerli¤inden ötürü yak-
lafl>k 30 farkl> kemokin sistinlerin kom-
flu, ayr> veya çok uzak olmalar>na göre
ak>lc> bir yaklafl>mla üç gruba bölünür.
Kemokinlerin yaklafl>k üçte biri reseptör-
lerini di¤er kemokinlerle paylafl>r.
Lökositlerin travma ve infeksiyon
alan>na ça¤>r>lmas> ad>m ad>m gerçekle-
flir. Önce lökositler kan dolafl>m>nda se-
lektinlerce yavafllat>larak olay bölgesine
süzülürler. Daha sonra integrinler vas>ta-
s>yla endoteliyal hücrelere ba¤lan>rlar.
Daha sonra kemoatraktanlar vas>tas>yla
endoteliyal bariyeri aflarak interstisiyel
alana geçerler (fiekil 6). Bu süreçte ke-
mokinler hem çekici, hem de bloke edi-
ci olarak arac>l>k ederler. Kemokinler, as-
li ve yard>mc> olarak s>n>flara bölünebilir-
ler. Baz> moleküller sürekli hücreler ara-
s>ndaki normal trafi¤i düzenler, oysa di-
¤erleri infeksiyon ve travmaya yan>t ola-
rak yeni bafltan sentezlenir ve inflamatu-
var ve immün reaksiyonlarla iliflkilidir.
Kemokinlerin infeksiyon ve travmay-
la çok yak>n iliflkili oldu¤u sonucu ç>kar-
t>labilir. Ayn> flekilde, bu bölümde yer
alan pek çok konu kemokinler ve trav-
mayla iliflkilidir. Sitokinler, hormonlar ve
metabolitlerinden oluflan bu ortamda
hem tamir hem de hasar mümkündür.
Granülositlerin kemokinler taraf>ndan
hasarl> bölgeye ça¤>r>lmas> h>zla daha faz-
la hücreyi, özellikle de makrofajlar> ve si-
tokinleri olay bölgesine ça¤>r>r, büyüme
faktörlerinin üretimine yol açar ve meta-
bolik kar>fl>kl>ktan dolay> reaktif oksijen
türleri ortaya ç>kar. Bu anlat>m, tabi ki
fazlas>yla basitlefltirmektir çünkü stres
veya hemostaz alt>ndaki aktif dokular
kompleks ve dinamiktir. Bu ba¤lamda
nitrik oksit (NO) üretimi enteresan bir
örnektir. Sa¤l>kl> kas hücrelerinde yap>-
sal olarak üretilir ve sa¤l>kl> kasa granülo-
sit invazyonunu önler. Lokal NO üretimi
daha fazla oldu¤unda hücre hasar>na ge-
çifl olur.
TRAVMA VE METABOL
Travma ve sepsis; birçok organ ve doku-
da karbonhidrat, lipid ve protein meta-
bolizmas>nda önemli de¤iflikliklere ne-
den olur. Dahas>; s>v> dengesi, elektrolit-
ler, asit-baz dengesi ve doku oksijenizas-
yonunda da önemli de¤iflikliklere neden
olur ancak bunlar bu k>s>mda ele al>nma-
yacakt>r.
Karbonhidrat Metabolizmas>
Sepsis ve endotoksemi seyrinin erken
aflamalar>nda serum glukoz seviyesi art>-
fl>, esasen glukojenoliz ve glukoneoge-
nez sonucu karaci¤erde artm>fl glukoz
üretimini yans>t>r. Karaci¤erde artan glu-
koz üretiminin sonucu olarak dalak, ka-
raci¤er, ba¤>rsak mukozas>, cilt ve baz>
kaslarda glukoz kullan>m> artar. Bu doku-
9
Bölüm 1: Travma ve t
Cerrahi Hastan>n Perioperatif Bak>m>
fiekil 6. Polimorfonükleer lökosit (PMN) sevki ve infiltrasyonu sürecinin kemokinler ile düzen-
lenmesini gösteren flema. Bir yaralanma ve/veya infeksiyon kayna¤>ndan ç>kan kemokinler, adez-
yon moleküllerinin pozitif ekspresyonunu düzenlerler. Bu örnekte selektinler ve integrinler,
PMN'lerin endoteliyal lümen duvar>nda yuvarlanmalar>na ve yap>flmalar>na neden olmaktalar. Ya-
p>flan PMN, daha sonra duvar içerisinde diyapedez ile hareket ederek kemokin gradyenti do¤rul-
tusunda migre olur. Sonuçta PMN'ler yaralanma alan> boyunca yaralanman>n içerisine infiltre
olurlar. ROS, Reaktif Oksijen Türleri.
ROS
Kan Damar>
Duvar>
Doku
Kemoatraksiyon
Selektinle
Aktivasyon
S
KOMOK
BÜYÜME
FAKTÖRLER<
Diyapedez
Yap>flma
Yuvarlanma
Kan Ak>m>
Yaralanma ya da