yafl aral>¤>nda olan, ameliyat> güç k>lacak
anatomide olan (karotid bifurkasyonu
nadiren çok yüksek olan), lezyonlar>
nükseden veya "hostile" boyunlu olan
(örn. Malignite aç>s>ndan servikal yay>l>-
m> olan) hastalarda nöroprotektif stent-
lemeyi tercih etmekteyiz. Ayn> zamanda,
acil kardiyak cerrahiye haz>rlanan unsta-
bil anginal> hastalarda da stentleme e¤ili-
mindeyiz. Bu gibi durumlarda, stentleme
hem çoklu operatif prosedürlerden hem
de/veya efl zamanl> karotid ve koroner
revaskülarizasyon yap>lmas>nda kaç>n>l-
mas>n> sa¤lamaktad>r.
y>nlanm>fl çok say>daki prospektif çal>fl-
maya ra¤men halen daha az kesinlik arz
etmeye devam etmektedir. Genel bir ku-
ral olarak, asemptomatik lezyonlar>n
operatif veya giriflimsel tedavisinin, ste-
nozlar> %70 veya daha yüksek olan iyi ila
orta risk düzeyindeki hastalara saklanma-
s> savunulmaktad>r. Giriflim e¤ilimi anla-
fl>laca¤> üzere inme riskinin azalmas>n-
dan daha fazla fayda kazanaca¤> bekle-
nen genç hastalarda daha fazlad>r. Gittik-
çe yayg>nlaflan non operatif tedavi seçe-
neklerinin bu kararlaflt>rma örneklerini
önemli düzeyde de¤iflitirip de¤ifltireme-
yece¤i halen aç>kl>k kazanmam>flt>r.
elde edildikten sonra, noninvazif karotis
doppler görüntüleme neredeyse her za-
man elde edilir. Uygun flekilde geçerlilik
kazanm>fl laboratuarlarda böyle testler ta-
n>y> do¤rulayabilir ve hem stenozun de-
recesini hem de ateromatöz lezyonlar>n
yayg>nl>¤>n> kati flekilde niteleyebilir. Kar-
fl> taraftaki karotisin durumuna (hastala-
r>n en az %50'sinde etkilenir) ve verteb-
ral arterlerdeki ak>m>n yönüne iliflkin ila-
ve ve de¤erli bigiler edinilir. Servikal
nun lokalizasyonu ve daha proksimalde
brakiyosefalik hastal>k varl>¤> hakk>nda
da bir miktar belirleme yap>labilir.
lerin neredeyse üçte birinin planlanm>fl
operasyondan ziyade tan>sal anjiyografi ile
iliflkili olmas>n>n iyi bir flekilde dökümante
edilmifl olmas>na ba¤l> olarak, son 15 y>l>
aflk>n süre içerisinde karotis kateterizasyo-
nu yapan anjiyografiler daha az s>kl>kta
kullan>lm>flt>r. Klinik tecrübeler bunun da
ötesinde, eksiksiz bir nörolojik anamnez
flüphe uyand>rmayacak düzeyde tek tarafl>
bölgesel karotis semptomlar>n>n varl>¤>n>
belgeliyorsa ve dopplerle yap>lan incele-
mede flafl>rt>c> bir bulguya rastlanmam>flsa,
anjiyogramlar>n nadiren klinik öneme sa-
hip bilgi verdi¤ine iflaret etmektedir. Ön-
ceden de belirtildi¤i gibi, bilgisayarl> to-
mografi anjiyografilerin h>zl> geliflimi
(BTA), daha genifl kapsaml> arteriyel gö-
rüntüleme yönündeki hevesleri yeniden
alevlendirmifltir. Tek bafl>na radyoopak
kontrast kullan>larak ve arteriyel emboli-
zasyon veya oklüzyon riski olmaks>z>n bir
yandan intrakranyal anevrizmalar veya ste-
nozlar veya brakiyosefalik tutulum d>flla-
n>rken di¤er yandan karotis lezyonlar>na
dair dramatik görüntüler elde edilebilir.
Bu testler en çok lateralize edilemeyen
semptomlarla, nüks hastal>kla, bilateral ka-
rotis tutulumuyla veya vertebrobaziller ye-
tersizlikle baflvuran hastalarda faydal>d>r.
arterler oblik anterior sternokleidomas-
toid insizyonla görünür hale getirilir. Her
zaman, serebral embolizasyon riskini as-
gari düzeyde tutmak için karotis bifur-
kasyonunun manipule edilmesinden ka-
ç>nmaya özen gösterilir. Fasial ven, jugu-
ler venin lateral retraksiyonuna izin vere-
cek flekilde transekte edilir. Common ve
internal karotis arterlerin adventisyal
düzleminin hipoglossal sinir düzeyine
do¤ru daha derin diseksiyonu gerçeklefl-
tirilir. (fiekil 1A) E¤er gerekliyse, hipog-
lossal sinirin yukar>ya yönelik mobilizas-
yonunu kolaylaflt>racak flekilde eksternal
karotis arterden sternokleidomastoid ka-
s>na giden bir veya daha fazla musküler
dal ba¤lanabilir. (fiekil 1B) Distalde görü-
nürlü¤ü sa¤lamada daha da önemli olan
ise, internal juguler venin, internal karo-
tis arteri çaprazlayan daha küçük dallar>-
n>n dikkatli bir flekilde divizyonudur. Bu
divizyon, internal karotisin distaline tam
mak aç>s>ndan klempaj ve arteriyotomi-
den önce gerçeklefltirilmelidir. Kafa ta-
ban>n>n daha da distalde görünür hale
getirilmesi gerekiyorsa, digastrik kas>n>n
posterior göbe¤inin transeksiyonu ve
mandibulan>n subluksasyonu gerçeklefl-
tirilebilir. Sözü edilen son manevra tüm
vakalar>n %5'inde gerekli olmaktad>r.
lerin tümü çevresel olarak diseke edilir
ve vasküler luplarla izole edilir. Proksi-
mal eksternal karotisin diseksiyonu karo-
tis bifurkasyonunun istenmeyen flekilde
manipulasyonunu gerektirecek gibiyse,
söz konusu damar aç>l> bir vasküler
klemp yerlefltirilmesine imkan sa¤laya-
cak flekilde anterior düzlemde basitçe
görünür hale getirilir. Heparin sistemik
olarak verilir (100 unite/kg vücut a¤>rl>-
¤>) ve vasküler klempler s>ras>yla inter-
nal, common ve eksternal karotis arterle-
re konulur. Distal embolizasyon riski eli-
mine edildikten sonra, karotid bulbus
daha da fazla mobilize edilir. Damar me-
diale do¤ru döndürülür ve common ka-
rotis arterden lateral arteritomi bafllat>l>r
ve aterosklerotik plak veya ülserasyon
seviyesini geçecek flekilde internal karo-
tis arter üzerinde uzat>l>r.
ternal karotis arter üzerinden kald>r>l>r
ve geriye do¤ru kanama damar lup'u
üzerindeki gerginlik sayesinde kontrol
edilir. Balon uçlu intraluminal flant>m
distal k>sm> (önceden heparinli salinle
doldurulmufl) damar lup'unun seviyesini
geçecek flekilde nazikçe distal internal
karotis arter içerisine yerlefltirilir. fiant
içerisinden gelen retrograd ak>m pozis-
yonun uygunlu¤unu do¤rular ve mevcut
debris veya havan>n y>kanmas>na olanak
sa¤lar. (fiekil 1C) Balon distal internal ka-
rotis artere hasar verme riskini azaltmak
için nazikçe ve asgari miktarda fliflirilir;
ayg>t damar teybi iki kez dönülerek yeri-
ne sabitlenir.
rek kalmayabilir. Geriye do¤ru kanamay>
kontrol alt>na almak için s>k>flt>r>c> özel-
likte olmayan bir klemp flant>n distal ko-
luna yerlefltirilir. Common karotis arter-
deki klemp kald>r>l>r ve parmakla bast>r>-
larak kontrol edilir ve damar lup'u ve ba-
lon uçlu karotis flant>n>n proksimal k>sm>
common karotis artere yerlefltirilir. fian-
t>n yan>ndan kan>n serbestçe f>flk>rmas>-
na izin verilir (yani T kolu). Proksimalde-
ki balon nazikçe fliflirilir ve damar lup'uy-
la yerine sabitlenir. Proksimal kol yete-
rince y>kand>ktan ve flant>n tamam> hava
kabarc>¤> veya debris olmad>¤>na emin
olunacak flekilde incelendikten sonra