1660
K>s>m VIII: Gastrointestinal Olmayan Transabdominal
Bu bölüm, Drs. David Hoyt ve Raul Coimbra taraf>n-
dan yaz>lm>fl çok güzel bir bölüm ve splenektominin
sorunlar>n> içeren konular> çok güzel hale getirdikle-
rini aç>kça göstermekte. Yaralanm>fl dala¤a müdaha-
le edilmesindeki de¤iflikliklerin nedeni genifl çapta
postsplenektomi infeksiyonunun sonucudur. Uz-
manlar bu konuda %8.3'lük bir insidans belirtmekte-
dir. Bu rakam, çocuklarda ve özellikle de hematolo-
jik hastal>klar> olan çocuklarda do¤ru olabilir. Ancak
eriflkinlerde özellikle de kapsüllü organizmalara kar-
fl> afl>laman>n rutin oldu¤u flu dönemde kesinlikle
do¤ru de¤ildir.
likle bir hafta sonra dahi olsa postoperatif dönemde
immüze edilmifl hastalarda sorulmas> gereken soru
`'d>r. Uzmanlar en
hafif bir infeksiyonun bile önüne geçilemez bir duru-
ma dönüflmesi korkusuyla bunlar>n antibiyotikle te-
davi edilmesi gerekti¤ini belirtmektedir. Benim gör-
dü¤üm az miktardaki postsplenektomi infeksiyonun-
da prodrom dönem veya öncesinde olan bir infeksi-
yon bulunmamaktayd>, ancak bu hastalar>n seyri flöy-
le ilerliyordu: 1000'den az lökosit say>mlar> ile hasta-
neye yat>r>l>yorlard>, bu hastalar>n ateflleri yüksekti,
kanlar>nda organizma üremekteydi ve genelde de
hastaneye girifllerinden sonraki 6 saat içinde kaybedi-
liyorlard>.
Benim kendi inan>fl>m travma nedeniyle sple-
nektomi yap>lan hastalardaki postsplenektomi infek-
siyonu insidans>, özellikle eriflkinlerde, %1'den ol-
dukça düflüktür. Çocuklarda bu rakam muhtemelen
daha yüksektir, ancak, gerek çocuk gerekse eriflkin-
de, hematolojik bir hastal>k nedeniyle splenektomi
uygulanm>flsa, infeksiyon insidans> bu rakamlar>n
çok daha üzerine ç>kar ve uzmanlar taraf>ndan kayde-
dilen %8.3'e yaklaflabilir.
Splenektomi uygulanan hastalar için benim
kendi uygulamam bir y>l boyunca profilaktik antibi-
yotik kullan>m>d>r. Bunun uzmanlar>n belirttiklerine
ters oldu¤unu biliyorum, ancak sanki splenektomi
sonras>ndaki ilk 1 y>l boyunca postsplenektomi in-
feksiyonlar> daha s>k görülmekte ve kifliler immünize
edilmifl olsa dahi daha fatal seyretmekte, bu yüzden,
uzmanlar>n 18 yafl>na kadar olan çocuklarda öner-
mekte oldu¤u profilaktik antibiyotik, travma amaçl>
postsplenektomi vakalar>nda bile olsa, prosedürün
ard>ndan bir sene boyunca muhtemelen eriflkinlerde
de uygulanabilir. Yine de, baz>s> bu sonuca inanmak-
ta iken, di¤erleri hasta veya yak>nlar>n> postsplenek-
tomi infeksiyonunun ortaya ç>kmas> konusunda dik-
katli olmalar> için uyararak ve bu hastalarda hafif bir
infeksiyon oldu¤u gibi tedaviyi planlamak üzere uy-
gun tedbirleri alarak davranacaklard>r.
Tekni¤in güzel bir aç>klamas> vard>r.
yaklafl>m: nontravmatik bir hastada, e¤er kifli aç>k
prosedürle ameliyat> yap>yorsa, ben, onuncu kabur-
gan>n alt>ndan transvers bir sol üst kadran insizyonu-
nun veya kostal s>n>r alt>ndan yap>lan ters Kocher
manevralar>ndan birinin sol üst kadran> mükemmel
flekilde ortaya ç>karaca¤>na inanmaktay>m. Ben kendi
uygulamamda, küçük boflluktaki pankreas>n üstün-
deki splenik arteri bularak sol üst kadrana yaklafl>yor
ve çok ince, Jacobson sa¤ aç>l> k>skaç kullanarak ar-
ter etraf>ndan s>f>r ipek geçirip ba¤l>yor olsam bile
splenik arter ligasyonunu önce uygulamaktay>m. Di-
¤er bir sütür sonras>nda arter etraf>na at>l>yor. Bu tek-
ni¤in, dala¤>n boyutlar>n> küçültme ve ITP veya di¤er
benign hastal>kl> vakalarda kifliye dala¤a gelen kan
ak>m>n> azaltma imkan> tan>yarak böylece eritrosit ve
trombositlerin bir miktar>n> dolafl>ma geri verme gibi
avantajlar> bulunmaktad>r. Buna, trombosit transfüz-
yonu yap>lmam>fl idiyopatik trombositopenik purpu-
ral> hastalarda tamamen kat>lmaktay>m. Genel olarak,
ben bu hastal>kta steroidlerden mükemmel bir sonuç
göremedim, ancak uzmanlar>n belirtti¤i üzere, sple-
nektomi ifle yar>yor gibi görünmekte.
E¤er dalak dev boyutlarda ise, bununla u¤rafl-
man>n tek yolu, bizim santral splenorenal flant yapar-
ken kulland>¤>m>z gibi transdiyafragmatik olarak
onuncu kaburga insizyonunu kullanmakt>r. Kaban ve
ark. (Surg Endosc 2004; 18; 1340) el yard>ml> lapa-
roskopik splenektominin 39'unun 600gr.'dan daha
büyük dalaklar> olan 54 hastada uyguland>¤>n> belirt-
mifllerdir. Dalaklar>n ortalama büyüklü¤ü 1285± 505
gr.ve bu 54 hasta aras>ndan sadece 1'inde (%3)aç>k
operasyona dönülmüfltür. Ameliyat zaman> 2.5 saat
ve tahmini kan kayb> yaklafl>k 250 ml.olarak belirtil-
mifltir. Hastalar>n %24'ünde mortalite meydana gel-
mifl ve iki kiflide (%5.3) cerrahi mortalite olmufltur.
Biri, bu hastalar direk aç>lm>fl olsayd>, böyle yüksek
bir mortalite oran>n>n ortaya ç>k>p ç>kmayaca¤>n> me-
rak edebilir, çünkü ben bu ölen hastalarda kesin risk
faktörlerini bilmememe ra¤men, bu rakam oldukça
yüksek görünmekte.
Cerrahi teknikle ç>kar>lmaya devam edildi¤i ka-
dar>yla, ben Lembert sütürleri ile büyük kurvaturu
kapatma e¤ilimindeyim çünkü muhtemelen büyük
kurvaturun devaskülarizasyonu ile ya da k>sa gastri-
¤in gastrik duvara çok yak>n ba¤lanmas> nedeniyle
olan gastrik perforasyon muhtemelen rüptürden so-
rumludur.
Ototranspantasyondan endifle duyuldu¤u kada-
r>yla, uzmanlar flu konuda hakl>d>r ki, ototransplan-
tasyonun çok az bir de¤eri vard>r, çünkü bu, kendi
genifl perfüzyonunu gerçekten sa¤lamaya ve hem im-
münolojik hem de filtreleme fonksiyonlar>n> meyda-
na getirmesine imkan verecek uygun bir düzende
kan deste¤i gerektirmektedir. Buna ra¤men, ilginç
flekilde laparoskopik olarak yeterli uygulanan deney-
sel çal>flmalar bulunmaktad>r. Bu deney hayvan> çal>fl-
malar>nda, on domuza splenektomi uygulanm>fl, son-
ras>nda splenik arter ana ilyak artere ba¤lanm>fl ve
ven ilyak vene bypass fleklinde geçirilmifltir (Biertho
L, et al. Surg Endosc 2004;18;1335).
Hastalar>n tedavi yollar> ile ilgili olarak, eriflkin
dalak yaralanmalar> da, pediyatrik dalak yaralanmala-
r>nda oldu¤u gibi, giderek artan flekilde non operatif
tedavi edilmektedir. Harttnet ve ark. (Am Surg
2003;69; 608) Maine'de 1 Ocak 1981 ile 31 Aral>k
2000 aras>ndaki künt dalak yaralanmalar>n>n toplam
say>lar>n> gözden geçirmifllerdir. Dalak yaralanmas>
say>lar>nda ilk 15 y>lda art>fl olmazken, son 5 y>l için-
de, y>lda 75 ten, y>lda 96 ya art>fl olmufltur. Ancak ay-
n> zamanda, operatif müdahale %71'den %41'e geri-
lemifltir. Son 5 y>ll>k dönemde, operatif yaklafl>m trav-
ma hastanelerinde daha azd>r. (%41'e %53). Nonope-
ratif yaklafl>ma ra¤men, son dekad boyunca, 24 saat
sonras>ndaki operatif yaklafl>m oran> %2'dir. Çal>flma
süresince, splenorafi %12'de sabit kalm>flt>r. Travma
hastanelerindeki mortalite oran>, kafa travmas> ve ya-
ralanma fliddeti skorlamas> 25'in üzerindeki hastala-
r>n say>s>ndan dolay> daha yüksektir. Daha yüksek
olan yaralanma fliddeti skorlamas>na ra¤men travma
hastanelerindeki operatif yaklafl>m oranlar> daha dü-
flüktür ve gecikmifl yaklafl>m>n daha az olmas>yla bu
s>kl>k daha düflük operatif oranlarda kalm>flt>r.
Harbrecht ve ark. (J Am Coll Surg 2004;
198;232) Pensilvanya'daki I. basamak veya II. basa-
mak travma merkezlerinde tedavi edilen eriflkin sple-
nik travmalar>n>n sonuçlar>n> izlemifllerdir. Veriler,
15'i I.basamak ve 17'si II.basamak olmak üzere eya-
let genelindeki 27 travma merkezini içermekteydi
(rakamlar ekleme yap>lm>fl gibi görünmüyor). Sadece
16 yafl>ndan büyük olan hastalar analiz edilmifltir.
II.basamak travma merkezine kabul edilen hastalar>n
daha yüksek bir operatif tedavi oran> (%38.2'e
%30.7, p<0.001) ancak daha k>sa hastanede kal>fl sü-
releri (10.1 ± 0.4 gün, p<0.01) vard>r. Nonoperatif
tedavinin baflar>s>zl>k oran> II.basamak merkezlerde
daha düflüktür (%13.0'a %17.6) fakat nonoperatif ola-
rak tedavi edilen hastalar için mortalite daha yüksek-
tir (%8.4'e %4.5 p<0.05). Splenorafi I.basamak trav-
ma merkezlerinde daha s>k uygulanm>flt>r.
Bir tak>m uzmanlar, intraoperatif yaralanmalar
için Dexon yama splenorafisinin kullan>m>n> incele-
mifltir (Berry MF, et al. Am Surg 2003; 69;176). Bun-
lar, ba¤>rsa¤>n aç>k oldu¤u, aç>k tarzda Dexon yama
ile tedavi edilmifl olan bir k>s>m hastay> ele alm>fllar-
d>r. Gerçekten de, bu grupta artm>fl bir infeksiyon in-
sidensi bulmam>fllard>r ve böylece, bu durum intra-
operatif yaralanmalar>n uygun oldu¤unda Dexon ya-
ma ile tedavi edilebilece¤ini göstermektedir. Reddy
ve ark. (Aust N Z J Surg 2004;74;596) splenorafi uy-
gulan>rken Deon yama içerisine oxycel sarm>fllard>r
ve bunu hemostaz oluflturmak üzere Dexonu bir ara-
da tutabilmekiçin kullanm>fllard>r. Burada, teknikte
ek bir düzensizlik olmas>n>n herhangi bir komplikas-
yonu görülmemifltir. Tsaroucha ve ark. (Aust N Z
Surg 2005;75; 208) hem klinik hem de deneysel ça-
l>flmalarda splenik koruma çabalar> için bir U-dikifl
tekni¤i önermifllerdir. Bunlar, bu tekni¤i özellikle he-
modinamik stabilitenin sa¤lanmas>n>n zor oldu¤u
hastalarda ve hastan>n dala¤>n>n korumas> istenen
durumlarda uygulam>fllard>r. Teflon yast>kç>klar (Du-
pont, Wilmington, DE) hem kapsüler bir hasar> onar-
mak hem de ayr>ca biri bitti¤inde veya di¤eri rezekte
ya da avülse oldu¤unda kullan>lm>flt>r. Bu teknikle
splenektomi yap>lan hastalar>n say>s>n>n çal>flman>n
ilk 3 y>l>nda, 14te 13 azald>¤>na dikkat çekmektedir-
ler (BT taramas> bulunmamas>na ra¤men). BT tarama-
s> mevcut oldu¤unda, 51 hastan>n 36's> (%71) cerra-
hi olarak tedavi edilmifltir. Bunlar içinde, 51 hastan>n
21'ine (%41) splenektomi ve 15'ine (%29) de spleno-
rafi yap>lm>flt>r. Nonoperatif tedavi ilk olarak, 15 has-
tada uygulanm>flt>r ve bunlardan ikisinde gecikmifl
rüptür meydana gelerek splenektomi yap>lm>flt>r. No-
noperatif tedavi veya splenorafi yap>lan hastalar>n
hiçbiri ölmemifltir. Bu yüzden, her ne kadar, bu grup
hastalardaki nonsplenektomi yüzdesi benim Birleflik
Devletler'de oldu¤una inand>¤>mdan biraz daha az
olsa da, bu durum splenik yaralanmalar>n nonopera-
tif yaklafl>m>n>n ve splenektomidense splenorafi ya-
p>lmas>n>n do¤ru bir e¤ilim oldu¤unu göstermekte-
dir.
Son olarak, Driscroll ve ark. (Am Surg 2004;70;
1085) travmatik do¤umu takiben yenido¤anda nono-
peratif olarak tedavi edilen ikinci neonatal rüptür (s>-
n>f 5 bir rüptür) vakas>n> bildirmifltir. Hasta, intraope-
ratif olarak kanam>flt>r ancak koagülopatisi olmam>fl-
t>r ve nonoperatif olarak tedavi edilmifltir; BT tarama-
lar> dala¤>n iyileflmesinin 32 hafta ald>¤>n> göstermifl-
tir. Bu iddiaya göre bu vaka, neonatal bir dalak rüp-
türünün nonoperatif tedavisini gösteren belgelenmifl
ikinci vakad>r. Bebeklerdeki postsplenektomi infek-
siyonlar>n>n verilen oranlar>na bak>l>rsa, bunun iyi bir
bafllang>ç oldu¤u görülmektedir.
J.E.F.
E D < T Ö R Ü N Y O R U M U