Hiyatal herniler, midenin bir bölü-
münün diyafragman>n özofageal hiyatu-
sundan geçerek mediastene geçmesi ola-
rak tan>mlan>r. Bir herni kesesi mevcut-
tur. Akerlund bu alandaki hernileri ilk s>-
n>fland>ranlardan biridir ve hiyatus her-
nisi terimini ilk kullanan kiflidir. Üç tip
herni tan>mlam>flt>r: sliding, paraözofage-
al ve konjenital k>sa özofagus. Günümüz-
de, sliding ve paraözofageal tipin birlefli-
mi olan ek bir herni tipi tan>mlanm>flt>r.
Normal özofageal hiyatusun anatomisi
fiekil 15A'da gösterilmifltir.
Sliding Hiyatal Herni
Sliding hiyatal hernilerde özofagus, gas-
troözofageal bileflke zaman zaman to-
raksta veya normal yerinde olacak flekil-
de hiyatustan geçerek serbestçe hareket
eder. Otopsilerde genellikle normal ye-
rinde bulunur. Sliding herniler (fiekil
15B) tüm hiyatal hernilerin %90'>n> olufl-
turur. Bu herniler hiyatusta ileri ve geri
kayabiliyor olmas>na ra¤men bunlara sli-
ding herni denmesinin nedeni midenin
herni kesesinin duvar>n>n bir k>sm>n>
oluflturuyor olmas>d>r. Bu nedenle bun-
lar tipik olarak k>smen retroperitoneal
organlar> içeren sliding inguinal herniler-
le ayn>d>r.
Sliding herniler yap>fl>kl>klar nede-
niyle toraksta sekonder olarak sabitlene-
bilir. Bu durumlarda, özofagus longitidu-
nal kas k>l>f>n>n kontraksiyonu nedeniyle
diyafragma ulaflamayacak kadar k>sa gö-
rünebilir. Bu tip s>k görülmez.
Paraözofageal Hiyatal Herniler
Paraözofageal hiyatal tip hernilerde (fie-
kil 15 C), gastroözofageal bileflke normal
yerinde kal>r. Gastrik fundus ve büyük
kurvatür, hiyatustan, özofagusun önün-
den geçerek toraksa girer. Temel komp-
likasyon herniye olan midenin volvulu-
sudur.
Kombine Sliding ve
Paraözofageal Herniler
Kombine sliding ve paraözofageal herni-
lerde, gastroözofageal bileflke sliding
hernilerde oldu¤u gibi yukar> do¤ru yer
de¤ifltirmifltir ve fundus ve büyük kurva-
tür paraözofageal hernilerde oldu¤u gibi
herniye olmufltur. Genellikle paraözofa-
geal herniler kombine tiptir (fiekil 15D).
Konjenital K>sa Özofagus
Konjenital k>sa özofagus (fiekil 15E)
`Hiyatal Herniler' bölümünde tart>fl>lm>fl-
t>r.
Abdominal Özofagus
Anatomik olarak, özofagusun 0.5-4.0
cm'lik k>sm> diyafragman>n alt>nda kal>r,
ve abdominal özofagusu oluflturur. Abdo-
minal özofagusun boyu azald>kça, sfink-
terin yeterlili¤ini sa¤lamak için gerekli
bas>nç katlamal> olarak artar. Normal alt
özofagus sfinkter bas>nc> 14.5 ile 34.0
mmHg aras>nda de¤iflmektedir. Alt özofa-
gus sfinkter bas>nc> 5 mmHg'n>n alt>nda
olan hastalar>n %90'> abdominal özofagu-
sun boyundan ba¤>ms>z olarak reflüden
yak>n>r. Benzer flekilde, e¤er abdominal
özofagusun boyu 1 cm'nin alt>nda ise
hastalar>n %90'>nda reflü görülür. Bu ne-
denle, sfinkter yetmezli¤i düflük sfinkter
bas>nc>, k>sa abdominal özofagus veya
her ikisi nedeniyle oluflur.
E¤er abdominal özofagus reflüye ne-
den olan tek faktör olsayd>, hiyatal herni-
si olan tüm hastalarda özofajit görülmesi
gerekirdi. Ancak durum bu de¤ildir.
E¤er mediastene tafl>nan herni kesesi in-
traabdominal bas>nc> distal özofagusa ile-
tebilirse bu sfinkteri destekler. Abdomi-
nal özofagusun reflünün önlenmesinde
rolü oldu¤u aç>k olmakla birlikte, bu ro-
lün ne oldu¤u henüz belirlenememifltir.
Frenikoözofageal Ligament
(Membran)
Diyafragman>n özofageal hiyatusunda
kuvvetli, esnek ve hava geçirmeyecek
kadar s>k> bir halka gereklidir. Bu halka
607
Bölüm 51: Diyafragman>n Cerrahi Anatomisi
Diyafragma
fiekil 12. Diyafragman>n üstten görünümü. Perikardla iliflkide olan bölge belirtilmifltir.
Perikardiyal fibrös doku perikard>n ki ile devaml>l>k göstermektedir. A, aort; Ö, özofagus; inferior vena kava.
Sa perikardiofrenik a.
ve frenik sinir
Kaval hiyatus
· nferior vena kava
· Sa frenik sinirin
dallari
Morgagni Forameni
· Superior epigastrik
a. ve v.
Özofagial hiyatus
· Özofagus
· Vagal ana dallar
· Sol gastrik arterin dali.
· Sol gastrik venin
özofageal dallari
Minor açikliklar
(Krura'dan)
· Azigos v. (deiken)
· Büyük splanknik n.
· Küçük splanknik n.
· En küçük splanknik n.
· Hemiazigos v. (deiken)
Aortik hiyatus
· Aort
· Torasik kanal
· Azigos v. (deiken)
· Hemiazigos v.
Perikard
VK
fiekil 13. Diyafragma aç>kl>klar>n>n alttan görünüflü ve aç>kl>klardan geçen yap>lar. A, aorta; Ö,
özofagus;