KAROTID SUBKLAVYEN BYPASS
Genel anestezi tercih edilir. Klavikulan>n
1/3 mediali 2 cm. üzerinden transvers
bir insizyon yap>l>r (fiekil 9). Platisma ve
sternokleidomastoidin klavikular bafl> ay-
r>l>r.
r>ndan preskalen ya¤ dokusu diseke edi-
lir. Lateralden mediale do¤ru diagonal
olarak seyretmekte olan frenik sinir, an-
terior skalen kas>n yüzeyinde belirlenir.
Frenik sinire zarar vermemeye dikkat
ederek anterior skalen kas ayr>l>r. Sol ta-
rafta, duktus torasikus belirlenmeli ve
korunmal>d>r. Yaralanm>fl bir duktus to-
rasikustan postoperatif lenf kaça¤>, özel-
likle de sentetik greft varl>¤>nda tahrip-
kar bir komplikasyon oluflturabilir. Subk-
lavyen arter anterior skalen kas>n hemen
derininde uzan>r. Tiroservikal trunkus,
internal mammarian arter ve vertebral
arterin etraf> damar lup'lar>yla dönülür.
Gerekli görülürse, vertebral ven ayr>l>r.
Bu düzeyde brakial pleksusun alt dallar>
posterolateral yerleflimlidir. Juguler ven
mediale do¤ru çekilir ve common karo-
tis arter vagus sinirine hasar vermemeye
dikkat edilerek kontrol edilir (bkz. fiekil
2).
Common karotis arterin ön yüzüne
anastomoz yapmaktan sak>n>lmal>d>r
çünkü bu greftte dirseklenme oluflmas>-
na neden olabilir. Common karotis
arteriyotomi bölgesi klempleme öncesi
mürekkeple iflaretlenmelidir. Heparini-
zasyonu takiben, common karotis arte-
rin lateral duvar> üzerine küçük bir
arteriyotomi yap>l>r ve koroner z>mba
(punch) ile geniflletilir. Biz rutin olarak
flant kullanm>yoruz. Arteriyotomiyi boy-
nun görece alt k>sm>nda yap>yoruz böy-
lece greft subklavyen arterin apeksine
neredeyse paralel uzan>yor ve mümkün
oldu¤unca k>sa oluyor (2 ila 4 cm). Ge-
nellikle 8 mm'lik PTFE veya Dacron greft
kullan>yoruz ancak boyut subklavyen
ak>m> karfl>layacak flekilde seçilmelidir.
Greftin ucuyla karotis arterin kenar> ara-
s>na 5.0 poliprolen monofilaman sütürle
uç yan anastomoz yap>l>r. Greft juguler
venin arkas>na do¤ru yönlendirilir. Subk-
lavyen artere yap>lacak anastomoz genel-
likle vertebrtal arter orjininin distaline
yerlefltirilir. Subklavyen arterin tiroservi-
kal trunkusu içeren küçük dallar> anasto-
mozu kolaylaflt>rmak için ba¤lanabilir.
Reoperasyonu kolaylaflt>rmak için frenik
sinirin greftle iliflkisi ameliyat notuna
kaydedilmelidir. Bypass'>n orjininin
proksimalinde common karotis arterde
okluzif hastal>k olmad>¤> durumlarda ka-
rotid subklavyen bypass'>n internal karo-
tis arterden kan çald>¤>na iliflkin kan>t
yoktur.
Efl zamanl> subklavyen çalma ve cid-
di karotis okluzif hastal>¤> olan hastalar-
da, karotid endarterektomi, posterior
kommunikan arterler yoluyla kollateral
kan ak>m>n> artt>rmak ve posterior dola-
fl>m>n do¤rudan revaskülarizasyonu ihti-
yac>n> bertaraf ederek tek bafl>na sereb-
ral semptomlar> rahatlatabilir. E¤er karo-
tis endarterektomi kombine bir prose-
dür olarak tercih edilirse, karotid bifur-
kasyonun görünür hale getirilmesi için
ayr> bir cilt insizyonu kullan>l>r. Biz karo-
1991
Bölüm 183: Aortik Arkus Dallar>n>n Do¤rudan Rekonstrüksiyonu
Damar Cerrahisi
fiekil 6. De¤iflik tipte vasküler rekonstruksiyonlar>n flematik gösterimi
fiekil 7. A,B: Karotise bifurkasyonlu bypass.