X >fl>nlar>n>n tedavi amac>yla kullan>lmas>n> izleyen y>llarda
radyoterapinin öncüleri iyonizan radyasyonun sa¤l>kl> dokular
üzerine olan zararl> etkilerini gözlemlediler. O günlerden itiba-
ren yeni teknolojik geliflmeler ile birlikte tek amaç radyasyonun
normal dokular üzerindeki toksik etkisini azaltmak ve antitü-
möral etkiyi artt>rmak oldu. Uzun y>llar boyunca radyoterapi-
nin önündeki en önemli engel tümörün geometrik yerleflimi-
nin tam olarak belirlenememesiydi. Konvansiyonel radyotera-
pi döneminde kemik yap>lar, hava-yumuflak doku kesiflim böl-
geleri, cilt topografisi veya kontrast madde yard>m>yla tümör
bölgesi kabaca belirlenmeye ve alan köfleleri bloklanarak risk
alt>ndaki organlar korunmaya çal>fl>ld>. Bilgisayar ve buna pa-
ralel olarak görüntüleme teknolojilerindeki h>zl> geliflmelerle
radyoterapide de büyük bir at>l>m yafland>. Konformal radyote-
rapiyle beraber hedef volümlere göre flekillendirilen alanlar ka-
baca yap>lan korumalar>n yerini ald>. Üniform ve wedge filtre-
li çoklu alanlar>n kullan>m>yla hedef volüm etraf>nda üç boyut-
ta konveks yüksek doz hacimleri yarat>ld>. Fakat, konkav hedef
volümlerin üniform >fl>nlarla tedavisinde konkavite içinde ka-
lan risk alt>ndaki organlar>n yüksek dozlara maruz kalmas> en-
gellenemedi. Dolay>s>yla tümör kontrolü için istenilen doz ar-
t>r>m> k>s>tlanm>fl oldu. Seksenli y>llarda doz fliddetinin modü-
lasyonuyla (intensity modulated beams) homojen konkav doz
da¤>l>mlar>n>n oluflturulabilece¤i gösterildi
1
ve tersine planla-
ma (inverse planning) konseptinin gelifltirilmesiyle Yo¤unluk
Ayarl> Radyoterapi (Intensity Modulated Radiotherapy,
IMRT) uygulanabilir hale geldi.
2
Tersine planlamada medikal
olarak hedeflenen doz da¤>l>m>n> tedavi makinas> taraf>ndan
verilebilen >fl>n fliddet haritalar>na dönüfltürmek amac>yla bilgi-
sayar algoritmalar> kullan>lmaktad>r. IMRT ve benzeri hassas
radyoterapi teknikleri sayesinde komflu radyoduyarl> normal
dokular> koruyarak kompleks geometrik flekle sahip tümör vo-
lümlerini sarabilen doz da¤>l>mlar> yaratmak mümkün olmufl-
tur (fiekil 138-1).
Bu bölümde IMRT uygulamalar>na olanak veren çeflitli ye-
ni teknolojik cihazlar tan>t>lmaya, IMRT ve üç boyutlu konfor-
mal tedaviler aras>ndaki olas> biyolojik etki farklar> irdelenme-
ye çal>fl>lm>flt>r.
IMRT VE YEN< TEKNOLOJ
Üç boyutlu konformal radyoterapide (3D-KRT) üniform doz
fliddetine sahip, her biri tüm hedefe anlaml> doz katk>s>nda bu-
lunan çoklu alanlar kullan>lmaktad>r. Ifl>n s>ras>yla her alandan
h>zl> bir flekilde verilmekte ve günlük tedavi 4-10 dakika gibi k>-
sa bir sürede tamamlanmaktad>r. IMRT'nin en önemli özelli¤i
ise hedefin küçük parçalar>n> >fl>nlayan farkl> fliddete sahip bir
çok küçük alan>n kullan>lmas> ve zaman içinde tüm hedefi saran
bir doz bulutunun yarat>lmas>d>r. Dolay>s>yla bu doz da¤>l>m>-
n>n oluflturulmas>nda hem mekansal, hem de zamansal katk>
söz konusudur. Bu katk> çeflitli IMRT uygulamalar>nda farkl>-
l>klar göstermektedir. Tek bir radyasyon fraksiyonunun veril-
mesinde, mekansal komponent hedefin farkl> bölümlerine veri-
len ondal>k doz birimlerinden (step and shoot tekni¤i) binlerce
doz birimine kadar (serial veya helikal tomoterapi teknikleri)
de¤ifliklik gösterebilir. Ayn> flekilde, fraksiyon dozunu hedefin
her bölümüne verebilmek için zamansal katk> birkaç dakikada
gerçekleflen çok k>sa kesintilerden (VMAT, RapidArc gibi tek
ark teknikleri), bir saati de geçebilen binlerce kesintiye (büyük
hedeflerin >fl>nlamas>nda Cyberknife gibi) kadar de¤iflebilmek-
tedir. Mekansal ve zamansal doz da¤>l>m>na ek olarak hareketli
hedefleri >fl>nlamak için kullan>lan teknikler (gating, tracking)
ve hipofraksiyonasyon da çeflitli IMRT uygulamalar>n>n radyo-
biyolojik etkilerini de¤erlendirmeyi zorlaflt>rmaktad>r.
Statik Hüzme IMRT Teknikleri
IMRT en basit flekliyle >fl>n hüzmesi önüne konulan fiziksel
kompanzatörlerin yard>m>yla uygulanabilir.
3
Bu uygulama te-
davi s>ras>nda alanlar aras>nda kompanzatörü de¤ifltirmek için
tedavi odas>na girmeyi gerektirir. 3D-KRT uygulamalar>nda da
non coplanar alanlar veya wedge filtreler kullan>ld>¤>nda teda-
vi odas>na girmek gereklidir. Genelde kompanzatör kullan>m>
ile yap>lan IMRT uygulamalar> 2 Gy'lik bir fraksiyon dozunun
verilmesinde zaman aç>s>ndan 3D-KRT'ye benzemektedir. Te-
davi süresi 10 dakikay> geçmemektedir. On dakikay> aflmayan
tedavi sürelerinde hücre sa¤kal>m>n>n anlaml> bir flekilde etki-
lendi¤ini gösteren kan>t bulunmamaktad>r. Kompanzatörlü
uygulamalar keskin doz de¤iflimlerine neden olmaktad>r. Tek
tek alanlar dikkate al>nd>¤>nda mekansal fraksiyonasyon 3D-
KRT'ye göre anlaml> de¤ifliklik göstermektedir. Fakat çoklu
alanlar kullan>ld>¤>nda doz de¤iflimleri ortalama bir de¤ere
1129
138
Radyobiyoloji Ifl>¤>nda
Yeni Teknolojiler
Dr. fiefik <¤dem